Артериальная гипертензия

Автор: Admin от 27-11-2011, 20:28, посмотрело: 1 137

0

Артериальная гипертензия


Определение

Артериальная гипертензия (АГ) — длительное повышение артериального давления (АД) >140/90 мм рт. ст.; этиология неизвестна у 90-95 % больных («эссенци-альная гипертензия»). Всегда следует думать о возможности симптоматической формы АГ (САГ), особенно у больных моложе 30 лет, или при возникновении АГ после 55 лет.

Изолированная систолическая АГ (систолическое АД> 160, диастолическое АД<90 мм рт.ст.) чаще встречается у пожилых и обусловлена снижением упругости сосудов.


Симптоматическая (вторичная) АГ


Стеноз почечной артерии

Обусловлен как атеросклерозом (мужчины старших возрастных групп), так и фибромышечной дисплазией (молодые женщины). Характерны: внезапное начало АГ, рефрактерность к обычной гипотензивной терапии. Часто выслушивается абдоминальный шум, возможна умеренная гипокалиемия, вызванная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.


Поражение паренхимы почек

Повышение креатинина в сыворотке и (или) изменения в анализе мочи, включающие белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры.


Коарктация аорты

Встречается у детей и молодых взрослых, сужение, как правило, расположено у начала левой подключичной артерии. Обследование показывает ослабление пульса на бедренных артериях, поздний систолический шум, наиболее громкий над серединой спины. На рентгенограмме грудной клетки видны выемка на уровне коар-ктации аорты и узуры ребер (обусловленные давлением коллатералей).


Феохромоцитома

Катехоламинсекретирующая опухоль, обычно расположенная в мозговом слое надпочечника, проявляется пароксизмальной или стабильной АГ у юных или среднего возраста больных. Часты внезапные эпизоды головной боли, сердцебиения, дрожания и профузного потоотделения. Возможно развитие истощения, ортостатичес-кой гипотензии и нарушения толерантности к глюкозе. Когда феохромоцитома расположена в стенке мочевого пузыря, упомянутые симптомы возникают при

мочеиспускании. Диагноз устанавливают, учитывая суточную экскрецию метаболитов катехоламинов с мочой (см. ниже), затем определяют локализацию опухоли с помощью сканирующей компьютерной томографии или ангиографии.


Гиперальдостеронизм

Вызван альдостеронсекретирующей аденомой или двусторонней гиперплазией надпочечников, его следует заподозрить у больного с АГ и гипокалиемией, не принимающего диуретики (см. гл. 149).


Другие причины

Применение пероральных контрацептивов, синдромы Кушинга и адреногени-тальный (см. гл. 149), болезни щитовидной железы (см. гл. 148), гиперпаратиреоз (см. гл. 155) и акромегалия (см. гл. 146).


Диагностический подход к больному


Анамнез

У большинства больных симптомы отсутствуют. Для тяжелой АГ характерны головная боль, носовые кровотечения или затуманенность зрения.

Ключи к специфическим формам симптоматической АГ. Прием оральных контрацептивов или глюкокортикоидов; пароксизмы головной боли, потливость или тахикардия (феохромоцитома); заболевание почек или травма живота в анамнезе (ре-нальная гипертензия).


Физикальное обследование

Измерение АД с манжетой соответствующего размера (большая манжета для большой руки). Измерение АД на обеих руках и на ногах (для оценки коарктации). Признаки АГ включают изменения артерий сетчатки (сужение, извилистость); приподнимающий верхушечный толчок, громкие Па и IV тоны сердца. Ключи к симптоматической АГ: кушингоидная внешность, увеличение щитовидной железы, абдоминальный шум (стеноз почечной артерии), малый пульс на бедренных артериях (коарктация аорты).


Скрининговые тесты для выявления симптоматической АГ

У всех больных с АГ необходимо провести следующие исследования:

1) креатинин сыворотки, азот мочевины в крови и анализ мочи (поражение паренхимы почки);

2 ) калий сыворотки определяют вне приема диуретиков (гипокалиемия подозрительна на гиперальдостеронизм или стеноз почечной артерии);

3) рентгенограмма грудной клетки (узуры ребер и на дистальной части дуги аорты указывают на коарктацию аорты);

4) ЭКГ (гипертрофия левого желудочка — свидетельство длительного течения АГ);

5) необходимы также: клинический анализ крови, определение концентрации глюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, мочевой кислоты.


Дальнейшие действия

Для установления специфических диагнозов, если скрининг выявил отклонения или АД рефрактерно к гипотензивной терапии: 1) стеноз почечной артерии (цифровая вычислительная ангиография, внутривенная пиелография, почечная артерио-графия, определение активности ренина в плазме крови, взятой из почечной вены); 2) синдром Кушинга (тест с дексаметазоном — см. гл. 149); 3) феохромоцитома (сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты); 4) первичный гиперальдостеронизм (снижение активности ренина плазмы и гиперсекреция альдостерона); 5) поражение паренхимы почки (см. гл. 98-108).


Медикаментозное лечение гипертонической болезни

Цель врача — контролировать АГ, используя, по возможности, монотерапию с минимальными побочными эффектами (рис. 76-1). Препараты первого ряда включают ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, р-блокаторы или диуретики.

[}-блокаторы (табл. 76-1): особенно эффективны у молодых больных с гиперкинетическим типом кровообращения. Начинать с низкой дозы (например, атенолол 25 мг через день). Относительные противопоказания: бронхоспазм, ЗСН, AV-бло-када, брадикардия и «хрупкий» инсулинзависимый диабет.

Ингибиторы АПФ (табл.76-2): хорошо переносятся с низкой частотой побочных эффектов. Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ применяют для монотерапии или в сочетании с (3-блокато-рами, антагонистами кальция или диуретиками. Побочное действие нехарактерно, оно включает: сыпь, ангионевротический отек, протеинурию или лейкопению, особенно при повышении креатининемии. В процессе лечения может развиться непродуктивный кашель, требующий изменения лечения. У больных с двусторонним стенозом почечных артерий при лечении ингибиторами АПФ функция почек может ухудшиться.

Калий и калийсберегающие диуретики не сочетаются с ингибиторами АПФ, если нет гипокалиемии. Больным с истощением внутрисосудистого объема диуретики отменяют за 2-3 дня до начала приема ингибитора АПФ, который назначают в очень низкой дозе (например, каптоприл 6,25 мг 2 раза в день).

Антагонисты кальция (табл. 76-3) являются, в основном, артериальными вазо-дилататорами, все обладают отрицательным инотропным эффектом (особенно ве-рапамил), при дисфункции левого желудочка их назначают с осторожностью. Ве-рапамил и, в меньшей степени, дилтиазем могут вызывать брадикардию и AV-бло-каду, поэтому необходимо избегать их комбинации с р-блокаторами.

 

 

Рис. 76-1. Схема лечения больного AT, когда специфическая терапия недоступна или невозможна.


Таблица 76-1 В-Блокаторы


 
Обычная доза
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Картеолол* Лабетолол** Надолол Пенбутолол* Пиндолол* Пропранолол Пропранолол пролонгированного действия Тимолол
2,5-10 мг ежедневно 100-600 мг 2 раза в день 20-120 мг ежедневно 20мг ежедневно 50-30 мг 2 раза в день 20-60 мг 4 раза в день 80-160 мг ежедневно 5-15 мг 2 раза в день
В1- СЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ацебутолол* Атенолол Бетаксолол Метопролол Метопролол пролонгированного действия
200-600 мг 2 раза в день 25-100 мг ежедневно 10-20 мг ежедневно 25-100 мг 2 раза в день 50- 1 00 мг ежедневно

 

* Имеют также р-агонистическую активность.
** Имеют также а-блокирующие свойства. Побочное действие: брадикардия (реже у препаратов с р-агонистической активностью), желудочно-кишечный дискомфорт, ЗСН, бронхоспазм (менее выражен у р,-селективных средств), обострение диабета или нарушение толерантности к глюкозе, импотенция.

 

Таблица 76-2 Ингибиторы АПФ


Препарат
Суточная доза (мг)
Каптоприл 
Эналаприл 
Беназаприл 
Хинаприл 
Лизиноприл 
Фозиноприл
Рамиприл
12,5-75 2 раза в день 
2,5-40 
10-40 
10-80 
5-40 
10-40 
2,5-20

 

примечание. Дозировка ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) должна быть снижена у больных с почечной недостаточностью.

 

Таблица 76-3 Антагонисты кальциевых каналов


Препарат
Обычная доза (внутрь)
Побочное действие
Верапамил пролонгированная форма
40-120 мг 3-4 раза в день 120-480 мг 1-2 раза в день
Гипотензия, брадикардия, AV-блокада, сердечная недостаточность, запор, повышение уровня дигоксина
Дилтиазем пролонгированная форма CD-форма
30-90 мг 3-4 раза в день 60-180 мг 2 раза в день

180-300 мг ежедневно

Гипотензия, периферические отеки, брадикардия, AV-блокада, сердечная недостаточность
Дигидропиридины

Нифедипин пролонгированная форма Никардипин* пролонгированная форма Исрадипин* Фелодипин* Амиодипин*

0-30 мг 3-4 раза в день 30-90 мг ежедневно

20-40 мг 3 раза в день 30-60 мг 2 раза в день

2,5-10 мг 2 раза в день 5- 10 мг ежедневно 5- 1 0 мг ежедневно

Тахикардия, гипотензия, периферические отеки, головная боль, приливы к голове

 

* Препараты с наименее выраженным отрицательным инотропным эффектом.

Диуретики (см. табл. 17-1). Тиазидовым диуретинам отдается предпочтение по сравнению с петлевыми ввиду большей длительности действия, однако последние более эффективны при скорости гломерулярной фильтрации < 25 мл/мин. Побочное действие (гипокалиемия, гипергликемия и гиперурикемия) может быть сведено к минимуму применением низких доз (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг ежедневно). Диуретики наиболее эффективны у больных негроидной расы и в старших возрастных группах. Особенно важно предотвращение гипокалиемии у больных, получающих гликозиды наперстянки.

Рефрактерность АД к медикаментозной терапии указывает на симптоматическую АГ, особенно на стеноз почечной артерии и феохромоцитому (см. HPIM-13, стр. 1126, где представлен детальный список антигипертензивных средств).


Особые обстоятельства


Беременность

Из гипотензивных препаратов наиболее безопасны для плода: метилдопа (250-1000 мг внутрь 2-3 раза в день), гидралазин (10-150 мг внутрь 2-3 раза в день) и р-блокаторы.


Таблица 76-4 Лечение злокачественной артериальной гипертензии и гипертензивных кризов


Препарат
Дозировка
Неблагоприятные эффекты
Нитропруссид*
0,5-8,0 мкг/кг/мин внутривенно
Артериальная гипотензия: 24 ч следует наблюдать за токсичностью тиоцианатов (шум в ушах, затуманенное зрение, нарушения психического статуса)
Нитроглицерин*
5-200 мкг/кг/мин внутривенно
Гипотензия, головная боль
Лабетолол
20-80 мг внутривенно каждые 10 мин (максимум 300 мг) или 20 мг внутривенно болюс, затем 1-2 мг/мин внутривенно
Гипотензия, брадикардия, AV-блокады, бронхоспазм
Эналаприл
1,25 мг внутривенно каждые 6 ч
Сосудистый отек, гиперкалиемия
Нифедипин
Сублингвально: 10-20 мг (раскусывая капсулу)
Артериальная гипотензия, приливы к лицу, головная боль
Диазоксид
50 мг внутривенно каждые 5- 10 мин (максимум 600 мг)
Задержка натрия**, гипергликемия
Триметафан
0,5-5 мг/кг/мин внутривенно
Тахикардия, боль в брюшной полости, задержка мочеиспускания

 

* Внутриартериальное мониторирование АД рекомендуется, чтобы избежать быстрых колебаний АД.
** Одновременное применение фуросемида 20-80 мг внутривенно препятствует задержке натрия.


Почечная недостаточность

Стандартные тиазидовые диуретики могут быть неэффективными. Рекомендуют метолазон, фуросемид или буметанид в виде монотерапии или в комбинации с Другими препаратами.


Злокачественная АГ

Уровень диастолического АД выше 120 мм рт. ст. требует оказания срочной медицинской помощи. Ее проводят при следующих состояниях: сердечная декомпенсация (ЗСН, стенокардия), энцефалопатия (головная боль, судороги, расстройства зрения), ухудшение функции почек. Препараты, купирующие гипертензивный криз, представлены в табл. 76-4.

скачать dle 12.0

Категория: Все о болезнях / Справочник Харрисона

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
 
Оформление:
Авитаминоз Болезнь Альцгеймера можно лечить заранее Боль в поясничной области Гены шизофрении будут искать у младенцев Головокружение Диета Желчный пузырь и его протоки Запах изо рта Изжога Клинически значимые лабораторные показатели Кожные заболевания Кровотечения из пищеварительного тракта Лечебные свойства растений и трав Лечение кишечных заболеваний Лечение травами и растениями Малокровие Миопатии и мышечные дистрофии Нарушения сна и циркадных ритмов Невралгии и невриты Нервно-психическая анорексия и булимия Одышка Ожирение Отеки Печень Поражения кожи Радикулит Расстройства дыхания Сердечные заболевания Эпилепсия алкоголь не увеличивает потенцию как похудеть лечение зубов народные методы от изжоги призки миастении признаки периферической невропатии причины уменьшение массы тела сомноленция сюор растений устранение боли цирроз печени от меди