Бактериальные инфекции ЦНС
Острый бактериальный менингит
Этиология
• Streptococcus pneumoniae (см. гл. 50): 30-50 % случаев у взрослых, 10-20 % у детей, до 5 % у детей до 2 лет; факторы риска: острый средний отит, пневмония, травма головы с истечением спинномозговой жидкости, серповидно-клеточная анемия, болезнь Ходжкина, множественная миелома, алкоголизм.
• Neisseria meningitidis (см. гл. 53): наиболее часто дети и подростки (25-40 % случаев), кроме того, 10-35 % случаев у взрослых, редко у детей до 2 лет; дает эпидемии.
• Haemophilus influenzae, тип В (см. гл. 54): наиболее часто встречающаяся инфекция у детей в возрасте от 2 мес до 3 лет (40-60 % случаев у детей); редко—у взрослых, кроме лиц с анатомическими дефектами (дермальный синусный свищ, перелом черепа), иммунодефицитом, диабетом, алкоголизмом.
• Staphylococcus aureus: после нейрохирургического вмешательства или при проникающем ранении головы.
• Staphylococcus epidermidis: 75 % — инфицирование при извлечении спинномозговой жидкости.
• Грамотрицательные бактерии: инфицирование, связанное с абсцессом головного мозга, эпидуральным абсцессом, нейрохирургическим вмешательством, краниальным тромбофлебитом.
• Listeria monocytogenes: предрасположенность у людей пожилого возраста, ослабленных (истощенных), с угнетенным иммунитетом, больных диабетом и алкоголизмом.
Клинические проявления
• Лихорадка, головная боль, судорожные припадки, рвота, спутанность сознания, ригидность шеи и спины; в 25 % случаев внезапное начало в течение 24 ч; в 50 % — через 1-7 дней после респираторного заболевания.
• Дети: часто неспецифическое начало с лихорадкой и рвотой, судорогами.
• Дети до 2 лет: лихорадка, психомоторное возбуждение, сонливость, анорек-сия.
• Ригидность шеи и положительные симптомы Кернига и Брудзинского могут отсутствовать у очень маленьких больных, очень старых или сильно заторможенных пациентов.
• У 50 % больных менингококковым менингитом имеются кожные высыпания, которые также могут встречаться при инфицировании Н. influenzae, S. pneumoniae, ЕСНО-вирусом типа 9,5. aureus.
Лабораторные исследования
• Количественное определение лейкоцитов в спинномозговой жидкости: 1000-100 000 (в среднем 5000-20 000); более 50 000 — подозрение на пер-форативный абсцесс головного мозга; раннее повышение количества полиморфноядерных нейтрофилов с увеличением числа мононуклеаров по мере развития инфекционного процесса.
• Давление ликвора: стойко превышает 180 мм вод. ст.
• Белок ликвора: в среднем 1,5-5,0 г/л.
• Глюкоза ликвора: обычно менее 40 % от показателей глюкозы крови.
• Окраска осадка ликвора по Граму: три четверти микрофлоры грамположи-тельны, если не проводилось лечение.
• Посев ликвора: положителен в 70-80 %; в случае частично леченного менингита латексагглютинация с Н. influenzae тип В, S. pneumoniae, N. meningitidis группы А, В, С, Y.
• Гемокультура: положительна в 40-60 % Я. influenzae, meningococcus, pneumococcus.
Лечение
• Пневмококковый или менингококковый менингит: пенициллин G, 18 000 000-24 000 000 ЕД/сут на 4-6 доз внутривенно 10 дней; цефотаксим 2 г каждые 4 ч внутривенно; цефтриаксон 2 г/сут внутривенно или хлорам-феникол 4-6 г/сут внутривенно больным с аллергическими реакциями на пенициллин.
• Н. influenzae: детям — цефотаксим 200 мг/(кг х сут) в 4-6 дозах внутривенно или цефтриаксон 100 мгДкг х сут) (максимально 2 г/сут) внутривенно; при ампициллин-чувствительных бактериях — ампициллин 300-400 мг/(кг х сут) в 4-6 дозах внутривенно; дексаметазон 0,15 мг/кг каждые 6 ч внутривенно в течение первых 4 дней у детей может снизить частоту глухоты, связанной с поражением слухового нерва. Взрослым — цефотаксим или цефтриаксон, как при пневмококковом менингите, или ампициллин 18-20 г/сут в 4-6 дозах. Альтернативно можно начать лечение ампициллином и хлорамфениколом 100-200 мгДкг х сут) для детей или 4-6 г/сут для взрослых, пока сохраняется чувствительность микроорганизмов к препарату.
• Нозокомиальная грамотрицательная флора: цефотаксим 2 г каждые 4 ч внутривенно; в больнице после травмы головы или нейрохирургического вмешательства возрастает риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter, дополнительно назначают тобрамицин 5 мгДкг х сут) внутривенно и 8-10 мг подоболочечно.
• S. aureus: нафциллин или оксациллин 2,0 г каждые 4 ч внутривенно.
• Неустановленной этиологии: взрослым — ампициллин 12-18 г/сут внутривенно или пенициллин G18 000 000-24 000 000 ЕД/сут внутривенно + цефотаксим или цефтриаксон; детям — цефотаксим или цефтриаксон как при Я. influenzae; заменить хлорамфениколом пенициллин или ампициллин (при аллергической реакции на пенициллин); новорожденным — ампициллин 1 GO-200 мгДкг х сут) внутривенно + гентамицин 5 мгДкг х сут) внутривенно.
Осложнения. Повышенное внутричерепное давление, судорожные припадки, обструктивная гидроцефалия, субдуральный выпот (особенно у детей до 2 лет с Я. influenzae}, потеря слуха при менингите у детей.
Субдуральная эмпиема
Этиология
• Первичная при распространении из синусов, остеомиелите, абсцессе мозга.
• Вторичная после нейрохирургического дренирования субдуральной гематомы.
• Обычно смешанная инфекция: аэробные стрептококки > стафилококки >микроаэрофильные и анаэробные стрептококки > грамотрицательные аэробы > другие анаэробы.
Симптомы. Хронический синусит или отит с недавним обострением, далее головная боль, лихорадка, рвота, нарушения чувствительности, парциальные моторные эпилептические припадки, гемиплегия, афазия в течение нескольких дней; 50 % — отек соска зрительного нерва.
Диагностика
• Лабораторная: увеличение количества лейкоцитов и СОЭ.
• Спинномозговая пункция противопоказана (риск вклинения), но если она выполнена, то определяется повышенное давление, лейкоцитоз 50-1000, повышение содержания белка (0,75-3,0 г/л) содержание сахара в норме.
• КТ-сканирование является процедурой выбора.
Лечение
• Раннее хирургическое дренирование.
• Эмпирическое назначение антибиотиков: пенициллин 20 000 000 ЕД/сут внутривенно + метронидазол 500 мг каждые 6 ч внутривенно (или хлорам-феникол 4 г/сут 3-6 нед). Антибиотики меняют, ориентируясь на результаты посевов и определения чувствительности к препарату.
Абсцесс мозга
Этиология
• В большинстве случаев из очагов хронической инфекции (уши, пазухи, легкие).
• Streptococci > Bacteroides > Enterobacteriaceae (инфекции уха) > 5. aureus (проникающее ранение головы или бактериемия). Анаэробные микроорга-
низмы присутствуют примерно в 50 % случаев в виде моно- или смешанной инфекции.
Клинические проявления
• Обострение хронического заболевания уха, пазухи или легких и далее головная боль, рвота, повышение давления СМЖ менее 2 нед; лихорадка — в 50 % случаев.
• Лобная доля: головная боль, сонливость, расстройство внимания, гемипарез, унилатеральные судорожные припадки.
• Височная доля: унилатеральная головная боль, афазия, амнестическая афазия, если абсцесс локализуется в доминантном полушарии; гомонимная верхнеквадрантная гемианопсия.
• Мозжечок: постаурикулярная или субокципитальная головная боль, нистагм, парез взора, слабость верхней и нижней конечностей на той же стороне.
Диагностика
• Выявление очага инфекции в ушах, пазухах, легких или сердечного шунта «справа налево», повышение внутричерепного давления, очаговые мозговые или мозжечковые симптомы.
• Люмбальная пункция представляет опасность; при подозрении на абсцесс головного мозга следует провести КТ-сканирование (если КТ-сканирование невозможно, — радионуклидное сканирование). КТ-сканирование может обнаружить очаг поражения. МРТ чаще выявляет множественные очаги поражения, чем КТ.
• Стереотаксическая, под контролем КТ, аспирация содержимого абсцесса иглой для посева и окраски по Граму.
Лечение
• При очаговом энцефалите применяют только антибиотики — пенициллин 20 000 000-30 000 000 ЕД/сут внутривенно + метронидазол 500 мг каждые 6 ч внутривенно 6-8 нед. Можно добавить цефотаксим или цефриаксон в таких же дозах, как при менингите, эмпирически; хлорамфеникол 4-6 г/сут для взрослых при аллергии на пенициллин.
• Хирургическое дренирование, при большом и инкапсулированном абсцессе, при множественных, глубинных абцессах, сопровождающихся менингитом, у ослабленных больных — только антибиотики.
• Коррекция внутричерепного давления с помощью маннитола или дексаметазона.
• Профилактически — противосудорожные препараты, если абсцесс распространяется на кору мозга.
