Заболевания клубочкового аппарата почек

Острый гломерулонефрит (ОГН)

Характеризуется развитием в течение нескольких дней азотемии, АГ, отеков, гематурии, протеинурии и иногда олигурии. Задержка натрия хлорида и воды обусловлена уменьшением СКФ и может вести к ЗСН. Диагноз подтверждается обнаружением в анализе мочи эритроцитарных цилиндров. Протеинурия обычно составляет менее 3 г/сут. Большинство форм ОГН опосредовано гуморальными иммунными механизмами. Клиническое течение зависит от характера поражения, лежащего в основе заболевания (табл. 102-1).

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Наиболее частая причина гломерулонефрита в детском возрасте. Нефрит развивается спустя 1-3 нед после фарингеальной или кожной инфекции «вызывающими нефрит» штаммами (3-гемолитического стрептококка группы А. Диагноз определяется положительными результатами выделения фарингеальных или кожных культур, повышением титра антител и гипокомплементемией. Биопсия почек подтверждает диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Лечение заключается в коррекции водно-электролитного баланса. В большинстве случаев заболевание завершается выздоровлением, хотя прогноз не всегда благоприятен, и изменения в анализах мочи могут выявляться и во взрослом возрасте.

Таблица 102-1 Причины острого гломерулонефрита

Инфекционные заболевания
А. Постстрептококковый гломерулонефрит*
Б. Нестрептококковый постинфекционный гломерулонефрит
1. Бактериальный: инфекционный эндокардит*, «нефрит шунта», сепсис*, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингокок-кемия
2. Вирусный: гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, корь, ветряная оспа, вакциния, вирус ECHO, вирус Коксаки
3. Паразитарный: малярия, токсоплазмоз
Системные заболевания
СКВ*, васкулит*, болезнь Шенлейна — Геноха*, синдром Гудпасчера
Первичные клубочковые заболевания
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит, болезнь Берже (IgA-нефропатия)*, «чистый» мезангиопролиферативный гломерулонефрит
Смешанные заболевания
Синдром Гийена — Барре, распространение опухоли Вильмса, введение без контроля врача дифтерийно-коклюшно-столбнячной вакцины, сывороточная болезнь

* Наиболее частые причины.

Источник: Classock R.J., Brenner B.M.: HPIM-13.

Постинфекционный глонерулонефрит

Может следовать за другими бактериальными, вирусными и паразитарными инфекциями, например, бактериальным эндокардитом, сепсисом, гепатитом В и пневмококковой пневмонией. Признаки заболевания выражены меньше, чем при постстрептококковом гломерулонефрите. Подавление первичной инфекции обычно сопровождается разрешением гломерулонефрита.

Системная красная волчанка

Вовлечение почек в патологический процесс обусловлено накоплением ЦНК. Клинические проявления включают артралгии, кожную сыпь, серозит, алопецию и поражение ЦНС. Характерен нефротический синдром с почечной недостаточностью. Биопсия почки выявляет мезангиальный ограниченный или диффузный гломерулонефрит и мембранозную нефропатию. Наиболее часто встречающийся диффузный гломерулонефрит характеризуется тяжелой протеинурией и прогрессирующей почечной недостаточностью и может иметь плохой прогноз. Положительны пробы на антинуклеарные антитела, анти-ДНК-антигены, снижено содержание комплемента. Лечение включает глюкокортикоиды и цитостатики.

Синдром Гудпасчера

Характеризуется легочными кровотечениями, гломерулонефритом и наличием циркулирующих антител к базальной мембране, обычно встречается у молодых мужчин. Кровохарканье может предшествовать нефриту. Типична быстро прогрессирующая почечная недостаточность. Диагноз устанавливают при наличии циркулирующих антигломерулярных антител к базальной мембране и иммунофлюорес-ценции, биоптата почки. Линейный IgA также содержится в биоптате легкого. Плазмаферез может способствовать ремиссии заболевания. При тяжелом легочном кровотечении назначают глюкокортикоиды внутривенно.

Болезнь Шенлейна — Геноха

Генерализованный васкулит, вызывающий гломерулонефрит, пурпуру, артралгии и боли в животе, встречается главным образом в детстве. Вовлечение почек в патологический процесс проявляется гематурией и протеинурией. У половины больных отмечают повышение содержания IgA в сыворотке крови. Биопсия почки не-⁰ ходима для диагностики и прогноза. Лечение заболевания симптоматическое.

Васкулит

Узелковый периартериит ведет к АГ, артралгии, невропатии и почечной недо-точности. Подобные признаки, а также кожная пурпура и астма — обычны при лергических васкулитах. Гранулематоз Вегенера поражает верхние дыхательные пути и почки, он реагирует на лечение циклофосфамидом.

Таблица 102-2 Причины быстро прогрессирующего гломерулонефрита

Инфекционные заболевания
А. Послестрептококковый гломерулонефрит*
Б. Инфекционный эндокардит*
В. Висцеральный сепсис неясного происхождения
Г. Инфекционный гепатит В [с васкулитом и (или) криоиммуноглобулинемией]
Д. ВИЧ-инфекция(?) 
Системные заболевания
А. Системная красная волчанка*
Б. Болезнь Шенлейна — Геноха*
В. Системный некротизирующий васкулит (включая гранулематоз Вегенера)*
Г. Синдром Гудпасчера
Д. Идиопатическая смешанная (IgG/IgM) криоиммуноглобулинемия
Е. Злокачественные опухоли
Ж. Рецидивирующий полихондрит
3. Ревматоидный артрит (с васкулитом) 
Лекарственные средства
А. Пеницилламин*
Б. Гидралазин
В. Аллопуринол (при васкулите)
Г. Рифампицин 
Идиопатическое, или первичное поражение клубочков
А. Идиопатический прогрессирующий гломерулонефрит*

1. Тип 1 — с линейными отложениями Ig (опосредованный антигломерулярны-ми антителами к базальной мембране)
2. Тип II — с гранулярными отложениями Ig (опосредованный иммунными комплексами)
3. Тип III — с незначительными отложениями Ig или их отсутствием («малый иммунный»)
4. Индуцированный антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, стертые формы васкулита (?) 

Б. Другое первичное поражение клубочков

1. Мезангиокапиллярное (мембранопролиферативный гломерулонефрит)* (особенно тип II)
2. Мембранозный гломерулонефрит* Болезнь Берже (IgA-нефропатия)*

* Наиболее частые причины.

Источник: Classock R.J., Brenner B.M.: HPIM-13.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит

Характеризуется постепенным началом гематурии, протеинурии и почечной недостаточности, которые прогрессируют за период от нескольких недель до нескольких месяцев. В биоптатах почки обычно обнаруживают признаки прогрессирующего ГН Причины быстро прогрессирующего гломерулонефрита представлены в табл.

Прогноз в отношении сохранения функции почек — плохой. 50 % больных нуждаются в диализе в пределах 6 мес с момента установления диагноза. В лечении применяют комбинацию глюкокортикоидов, в пульс-дозах, с цитостатиками (аза-тиоприн, циклофосфамид), а также интенсивный плазмаферез.

Нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) характеризуют альбуминурия (более 3,5 г/сут) и гипоальбуминемия (менее 30 г/л), а также одышка, гиперлипидемия и липидурия. Осложнения: тромбоз почечных вен и тромбоэмболии, инфекция, гиповитаминоз D, нарушение белкового питания, лекарственная токсичность, вызванная снижением связывающей способности белков. У взрослых часть случаев вторична, вызвана такими заболеваниями, как сахарный диабет, СКВ, амилоидоз, лекарственные поражения, новообразования или другие нарушения (табл. 102-3).

Как исключение, НС бывает идиопатическим. Биопсия почки необходима для установления диагноза, а также для назначения лечения в случае идиопатического НС.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Служит причиной 15 % случаев идиопатического НС у взрослых. Уровень АД остается нормальным; СКФ нормальна или слегка снижена; осадок мочи — без патологии, может содержаться незначительное количество эритроцитов. Селективность белка у взрослых варьирует. В некоторых случаях отмечают перенесенную мочевую инфекцию, аллергию или вакцинацию. ОПН развивается редко. Изучение биоптатов почки с помощью электронной микроскопии указывает только на основу процесса. Устранение протеинурии при назначении глюкокортикоидов — признак хорошего прогноза; при рецидивах рекомендуют цитостатическую терапию. Прогрессирование почечной недостаточности не характерно. В некоторых случаях подозревают развитие позднего очагового склероза.

Таблица 102- 3 Причины нейюотического синдрома

Источник: Модифицировано из Classock R.J., Brenner B.M.: HPIM-13.

Мембранозный гломерулонефрит

Характеризуется субэпителиальными отложениями IgG, составляет примерно 45 % случаев НС взрослых. У больных отмечаются отеки, нефротическая протеи-нурия при нормальных АД и СКФ и отсутствии изменений в осадке мочи. Позднее развиваются АГ, умеренная почечная недостаточность и патология в осадке мочи. Нередко возникает тромбоз почечной вены. Следует исключить такие причины не-фротического синдрома, как СКВ, гепатит В, солидные опухоли и воздействие ряда лекарственных средств (каптоприл, пеницилламин). Назначение глюкокортикоидов в период, предшествующий почечной недостаточности, уменьшает нарушения функции почек, но не устраняет протеинурию. У некоторых больных процесс прогрессирует до терминальной стадии заболевания почек.

Очаговый гломерулосклероз

Проявляется фиброзированием участков некоторых клубочков, в основном, юкстамедуллярных, и обнаружен у 15 % больных. Типичны АГ, уменьшение СКФ и гематурия. Некоторые случаи представляют собой позднюю стадию гломеруло-нефрита с минимальными изменениями или обусловлены употреблением героина, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или СПИДом. Менее чем у половины больных терапия глюкокортикоидами ведет к ремиссии; у остальных в течение 10 лет формируется почечная недостаточность. Очаговый гломерулосклероз может рецидивировать в почечном трансплантате. Наличие азотемии или АГ — признак неблагоприятного прогноза. Роль ограничения белка в диете не ясна.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) — мезангиальные экспансия и пролиферация, распространяющиеся в капиллярную петлю. Существуют два ультраструктурных варианта. I вариант характеризуется наличием субэндотели-альных электронноплотных отложений. Отложения СЗ в гранулярной структуре — признак иммунокомплексного патогенеза, также могут обнаруживаться IgG и ранние компоненты комплемента. При II варианте плотная пластинка базальной мембраны клубочка трансформируется и приобретает электронношютный характер, подобный базальной мембране в капсуле клубочка и канальцах. В клубочковой базальной мембране можно найти СЗ. Выявляется в небольших количествах иммуноглобулин (особенно IgM), но ранние компоненты комплемента отсутствуют. Содержание комплемента в сыворотке крови снижено. МПГН поражает молодых взрослых. Отмечают изменения в уровнях АД и СКФ, а также патологический осадок мочи. У некоторых больных наблюдают острый нефрит или гематурию. Подобные поражения появляются при СКВ и гемолитически-уремическом синдроме. Функция почек снижается на протяжении нескольких лет. Глюкокортикоиды могут задержать прогрессирование заболевания. У некоторых больных эффективны алкилирующие цитостатики, аспирин и дипиридамол. МПГН может рецидивировать в аллотрансплантатах.

Таблица 102-4 Оценка нефротического синдрома

Определение белка в моче за 24 ч; клиренс креатинина
Концентрации в сыворотке альбумина, холестерина, комплемента
Электрофорез белков мочи
Диагностика СКВ, сахарного диабета
Оценка возможного воздействия наркотиков
Биопсия почки
Исключение злокачественной опухоли (у пожилых больных с мембранозным гломерулонефритом или гломерулонефритом с минимальными изменениями) 
Исключение тромбоза почечной вены (при мембранозном гломерулонефрите или симптомах ТЭЛА)

Диабетическая нефропатия

Типичная причина НС. Патофизиологические изменения включают диффузный и (или) узелковый гломерулосклероз, нефросклероз, хронический пиелонеф-рит и папиллярный некроз. Клинические проявления: протеинурия, АГ, азотемия и бактериурия. Протеинурия может развиваться спустя 10-15 лет после начала заболевания сахарным диабетом, прогрессировать до НС и затем в течение 3-5 лет вести к почечной недостаточности. Летальность при проведении диализа высока, трансплантация менее эффективна, чем у больных, не имеющих сахарного диабета.

Диагностический подход к больным с НС представлен в табл. 102-4.

Изменения в моче при бессимптомной клинической картине

Протеинурия, не вызванная нефротическим синдромом, и (или) гематурия, не сопровождаемая отеками, снижением СКФ или артериальной гипертензией, могут быть вызваны различными причинами (табл. 102-5).

Идиопатическая почечная гематурия (болезнь Берже, IgА-нефропатия)

Наиболее частая причина рецидивирующей гематурии клубочкового происхождения; часто поражает молодых мужчин. Эпизоды макроскопической гематурии сочетаются с гриппоподобными симптомами без высыпаний на коже, болей в животе или артрита. В биоптатах почки выявляют диффузные мезангиалыше отложения IgA, часто с меньшими количествами IgG, почти всегда имеются СЗ и пропер-дин, но не Clq или С4. Прогноз различен; у 50 % больных развивается терминальная стадия в пределах 25 лет. Терапия не влияет на течение заболевания.

Таблица 102-5 Клубочковые причины изменений в моче при бессимптомной клинической картине

Гематурия с протеинурией или без нее

А. Первичные клубочковые заболевания

1. Болезнь Берже(IgА-нефропатия)*
2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
3. Другие первичные клубочковые гематурии, сопровождающиеся «чистой» мезангиальной пролиферацией, очаговым и сегментарным пролифератив-ным гломерулонефритом или другими поражениями
4. Болезнь «тонкой базальной мембраны» (стертая форма синдрома Альпорта?) 

Б. Сочетание с системными или наследственными заболеваниями

1. Синдром Альпорта и другие «доброкачественные» семейные заболевания
2. Болезнь Фабри
3. Серповидно-клеточная анемия 

В. Сочетание с инфекциями

1. Неразрешившийся постстрептококковый гломерулонефрит*
2. Другие постинфекционные гломерулонефриты* 

Изолированная не нефротическая протеинурия 
А. Первичные клубочковые заболевания

1. «Ортостатическая» протеинурия*
2. Очаговый и сегментарный гломерулосклероз*
3. Мембранозный гломерулонефрит* 

Б. Сочетание с системными или наследственно-семейными заболеваниями

1. Сахарный диабет*
2. Амилоидоз*
3. Синдром «ноготь/надколенник»

* Наиболее частые заболевания.

Источник: Glassock R.J., Brenner B.M.: HPIM-13.

Хронический гломерулонефрит

Проявляется рецидивирующими изменениями в моче, медленно прогрессирующим нарушением функции почек, симметричным поражением почек, протеинурией (от средней к тяжелой), патологическими изменениями в осадке мочи (особенно эритроцитарными цилиндрами) и рентгенологическим доказательством нормальной чашечно-лоханочной системы. Период прогрессирования до терминальной стадии различен, но укорачивается при неконтролируемых АГ и инфекциях.

Глонерулопатии, сочетающиеся с системным заболеванием (102-6)

Таблица 102-6 Серологическая характеристика отдельных системных заболеваний

Примечание. C3- 3-й компонент комплемента; Ig — уровни иммуноглобулина; FANA — метод флюоресцентных антинукле-арных антител; anti-dsDNA — антитело к двойным нитям (природной) ДНК; anti-GBM — антитело к антигенам клубочковой базальной мембраны, Cryo-Ig — криоиммуноглобулин; CIC — циркулирующие иммунные комплексы; ANCA — антинейтрофиль-ные цитоплазматические антитела; «-» — норма; + — случайные, незначительные изменения; ++ — частичные изменения; +++ — значительные изменения. Источник: Glassock R.J., Brenner B.M., HPIM-13.