Диагностический подход к больному с заболеванием почек
Диагностику заболевания почек врач начинает с распознавания особых синдромов, на основе обнаружения таких проявлений, как наличие или отсутствие азотемии, протеинурии, артериальной гипертензии, отеков, патологических включений в общем анализе мочи, электролитных расстройств, изменений объема мочи или инфекции (табл. 98-1).
Острая почечная недостаточность (опн, см. гл. 99)
Клинический синдром характеризуется быстрым и значительным снижением скорости клубочковой фильтрации (повышение уровней креатинина и азота мочевины в сыворотке крови), уменьшением диуреза. Увеличение объема внеклеточной жидкости ведет к отекам, АГ и ЗСН. Обычны гиперкалиемия, гипонатриемия и ацидоз. Этиологические факторы: ишемия, нефротоксическое поражение, обусловленное медикаментами или эндогенными пигментами; сепсис, тяжелые реноваскуляр-ные заболевания или патология беременности. ОПН, обусловленная преренальны-ми и постренальными нарушениями, потенциально обратима.
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит. Нарушение функции почек развивается в срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Вначале у больных наблюдаются гриппоподобные симптомы, олигурия отсутствует; позднее возникает почечная недостаточность с последующей уремией. Легочные проявления варьируют от бессимптомных инфильтратов до угрожающего жизни кровохарканья. Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия и эритроцитарные цилиндры.
Острый гломерулонефрит (см. гл. 102). Острое заболевание с внезапным появлением гематурии, отека, АГ, олигурии и повышением содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови. Отмечают незначительный застой в легких. Причиной острого гломерулонефрита может служить предшествовавшая или сопутствующая инфекция или системное заболевание; иногда острый гломерулонефрит представляет собою самостоятельное заболевание. Обычно имеются гематурия, протеинурия и пиурия; эритроцитарные цилиндры подтверждают диагноз. Уровень комплемента в сыворотке крови может быть снижен.
Таблица 98-1 Клинические и лабораторные данные, на основе которых определяют главные синдромы в нефрологии
|
Синдромы
|
Ключи к диагнозу
|
Общие признаки, не являющиеся диагностическими
|
|
Острая или быстро прогрессирующая почечная недостаточность Острый нефрит
|
Анурия, олигурия; недавние нарушения скорости клубочковой фильтрации Гематурия, эритроцитарные цилиндры; азотемия, олигурия; отеки, АГ
|
АГ, гематурия, протеинурия, пиурия, цилиндры, отек Протеинурия, пиурия, застой кровообращения
|
|
Хроническая почечная недостаточность
|
Азотемия свыше 3 мес; признаки уремии; признаки почечной остеодистрофии; двустороннее уменьшение почек; много цилиндров в осадке мочи
|
Гематурия, протеинурия; цилиндры, олигурия; полиурия, никтурия; отеки, электролитные расстройства, АГ
|
|
Нефротический синдром
|
Протеинурия 3,5 г/1,73 м2 в день; гипоальбуминемия; гиперлипидемия, липидурия
|
Цилиндры, отеки
|
|
Клинически бессимптомные мочевые нарушения
|
Гематурия, протеинурия (ниже нефротического предела), стерильная пиурия, цилиндры
|
|
Таблица 98-1 Клинические и лабораторные данные, на основе которых определяют главные синдромы в нефрологии (продолжение)
|
Синдромы
|
Ключи к диагнозу
|
Общие признаки, не являющиеся диагностическими
|
|
Инфекция мочевыводящих путей
|
Бактериурия >105 колоний/мл, из мочи выделен возбудитель; пиурия, лейкоцитарные цилиндры; частые неотложные состояния; болезненность в области мочевого пузыря; болезненность боковых отделов живота
|
Гематурия, легкая азотемия, легкая протеинурия, лихорадка
|
|
Дефекты почечных канальцев
|
Электролитные нарушения; полиурия, никтурия; признаки почечной остеодистрофии; большие почки; нарушения почечного транспорта
|
Гематурия, «канальцевая» протеинурия, энурез
|
|
AT
|
Систоло-диастолическая АГ
|
Протеинурия, цилиндры, азотемия
|
|
Мочекаменная болезнь
|
В анамнезе — указание на выхождение или удаление камня; обнаружение камня на обзорной рентгенограмме брюшной полости; почечная колика
|
Гематурия, пиурия, частые неотложные состояния
|
|
Обструкция мочевыводящих путей
|
Азотемия, олигурия, анурия, никтурия, задержка мочи; малая струя мочи; увеличение предстательной железы, большие почки, болезненность, в боковых отделах живота, увеличение остаточного объема
|
Гематурия, пиурия, энурез, дизурия
|
Источник: Modified from Сое F. L., Brenner В. М.: in HPIM-13.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) (см. гл. 100)
ХПН — постоянно прогрессирующее снижение функции почек в течение месяцев и лет, не сопровождается уремией, пока скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не снизится до 25 % от нормы. АГ может развиться уже в ранних стадиях. Клиническую картину характеризуют: анорексия, тошнота, рвота, бессонница, по-худание, слабость, парестезии, кровотечения, серозит, анемия, ацидоз и гиперкали-емия. Причинами ХПН могут быть сахарный диабет, АГ, обструкция мочевыводя-щих путей, интерстициальный нефрит. Признаки хронического процесса включают длительную азотемию, анемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию, сморщенные почки, рентгенологически выявленную почечную остеодистрофию или результаты биопсии почек.
Нефротический синдром (см. гл. 102)
Определяют как тяжелую альбуминурию (свыше 3,5 г в сутки у взрослого) с отеками или без них, гипоальбуминемию, гиперлипидемию и почечную недостаточность различной степени. Может быть идиопатическим или вызванным применением медикаментов, инфекцией, новообразованием, системными или наследственными заболеваниями. Осложнениями нефротического синдрома являются: выраженные отеки, тромбоэмболии, инфекции и белковая недостаточность.
Бессимптомные поражения мочевыделительной системы
Гематурия может быть вызвана новообразованиями, камнями или инфекцией любого уровня мочевыводящих путей, серповидно-клеточной анемией или злоупотреблением анальгетиками. О поражении паренхимы почек свидетельствует наличие в моче эритроцитных цилиндров, протеинурии или измененных эритроцитов. Образцы макроскопического исследования мочи при макрогематурии помогают определить локализацию патологического процесса. Гематурия с незначительной протеинурией есть признак доброкачественной рецидивирующей гематурии или не-Фропатии IgA. Умеренная протеинурия встречается и как изолированное нарушение и обусловлена лихорадкой, физической нагрузкой, ЗСН или ортостазом. Поражение почек при сахарном диабете, амилоидозе или других заболеваниях клубоч-кового аппарата также ведет к протеинурии. Пиурия может быть обусловлена инфекцией мочевыводящих путей, интерстициальным нефритом, СКВ или отторжением почечного трансплантата. «Стерильная» пиурия связана с инфекцией мочевыводящих путей при лечении антибиотиками, применением глюкокортикоидов, переменностью, отторжением почечного трансплантата, травмой мочеполового тракта, простатитом, цистоуретритом, туберкулезом и другими микобактериальными инфекциями, микозами, Haemophilus influenzae, анаэробной инфекцией, резистен-тными бактериями и бактериальными L-формами.
Инфекции мочевыводящих путей (см гл. 104)
Инфекциями мочевыводящих путей называют состояния, при которых в 1 мл мочи содержится более 105 бактерий. Количество микробных тел между 102 мл и 105 мл свидетельствует о наличии инфекции, но обычно связано с неправильным забором мочи для анализа, особенно при наличии смешанной флоры. Группы риска среди взрослых — сексуально активные женщины или больные с обструкцией мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, больные, подвергавшиеся катетеризации, или с нейрогенным мочевым пузырем. Простатит, уретрит и вагинит могут быть распознаны посредством качественного выделения культур возбудителей из мочи. Такие симптомы, как боль в боку, тошнота, рвота, лихорадка и ознобы, указывают на инфекционный процесс в почках. Инфекционные заболевания мочевыводящих путей являются частой причиной сепсиса.
Дефекты канальцевого аппарата почек (см. гл. 103)
Это, в основном, наследственно обусловленные заболевания, включающие анатомические дефекты (поликистоз почек, мелкокистозная дегенерация мозгового слоя почек, медуллярная спонгиозная почка), гематурию, боль в боку, инфекцию или почечную недостаточность неизвестной этиологии и нарушения канальцевого транспорта, сопровождающиеся глюкозурией, аминоацидурией, камнями или рахитом. Синдром Фанкони — это генерализованный дефект канальцевого аппарата почек, наследственный или обусловленный приемом медикаментов, тяжелых металлов, множественной миеломой, амилоидозом или последствиями трансплантации почки. Нефрогенный несахарный диабет (полиурия, полидипсия, гипернатриемия, гипернатриемическая дегидрация) и почечный канальцевый ацидоз служат дополнительными причинами.
Артериальная гипертензия (см. гл. 76)
АД > 140/90 мм рт. ст. обнаруживают у 20 % взрослых жителей США и при неадекватном лечении АГ служит главной причиной нарушения мозгового кровообращения, ИМ, ЗСН и почечной недостаточности. Обычно протекает бессимптомно до появления кардиальных, почечных или неврологических симптомов. В большинстве случаев АГ является идиопатической и возникает между 25 и 45 годами.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (нефролитиаз, см. гл. 106)
Характерны приступы почечной колики, сопровождающиеся острой болью, инфекцией мочевыводящих путей, гематурией, дизурией или необъяснимой пиурией. Камни выявляют на рутинной обзорной рентгенограмме брюшной полости. Наиболее рентгеноконтрастными являются камни из солей кальция, которые сопровождаются высоким уровнем экскреции Са с мочой. Коралловидные конкременты — большие, рентгеноконтрастные камни с отростками в почечной лоханке, обусловленные рецидивирующей инфекцией. Мочекислые камни (ураты) — рентгенопрозрач-ные. В общем анализе мочи отмечаются гематурия, пиурия или патологические кристаллы.
ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (см. гл.107)
Вариабельность симптомов обструкции мочевыводящих путей зависит от ее характеристики: острая или хроническая, одно- или двусторонняя, общая или частичная, а также от этиологического фактора, лежащего в основе патологического процесса. Обструкция мочевыводящих путей — важная обратимая причина необъяснимой почечной недостаточности. Обструкция верхних отделов мочевыводящих путей может быть бессимптомной или вызывать боль в боку, гематурию и почечную инфекцию. Симптомы нарушения функции мочевого пузыря встречаются при обструкции нижних отделов мочевыводящих путей. Функциональные последствия включают полиурию, анурию, никтурию, ацидоз, гиперкалиемию и АГ. При физикальном обследовании в боковых отделах или над лобком могут быть обнаружены новообразования.
