Повышение внутричерепного давления и травма головы
Повышенное внутричерепное давление
Головной мозг реагирует даже на небольшое увеличение объема тканей или жидкости повышением внутричерепного давления (ВЧД). Состояние больных ухудшится и может наступить смерть, если ВЧД достигнет уровня, нарушающего перфу-зию мозга или смещающего ткани внутри черепа, что вызовет повреждение жизненных центров ствола головного мозга.
Клиническая картина
Симптомы повышения ВЧД включают головную боль (особенно постоянную боль, усиливающуюся после вставания с постели), тошноту, рвоту, сонливость, дип-лопию и затуманенное зрение. Обычно при этом отмечается отек диска зрительного нерва и паралич VI пары черепных нервов. Если на этом этапе не оказана лечебная помощь, возникают мидриаз, кома, патологическое дыхание, брадикардия, повышение АД, симптомы децеребрации.
Увеличение объема тканей в задней черепной ямке (что первоначально может вызвать атаксию, ригидность шеи, тошноту) особенно опасно тем, что может сдавить жизненные центры ствола головного мозга и вызвать обструктивную гидроцефа-лию. Повышение ВЧД нарушает также анатомические отношения среднего и промежуточного мозга и ведет к сопору и коме. Кроме того, мозг смещается объемным процессом.
Синдромы дислокации головного мозга включают:
1) смещение медиальных частей коры больших полушарий под большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки, что может вызвать закупорку передней или задней мозговой артерий и ишемический инсульт;
2) смещение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка со сдавлением корешка III черепного нерва и ножки среднего мозга наметом мозжечка, что вызывает мидриаз на стороне сдавления и гемипарез на противоположной стороне;
3 ) смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, вызывая сдав-ление спинного мозга, что влечет за собой сердечно-легочный коллапс и
4 ) смещение вниз промежуточного мозга через вырезку намета мозжечка.
Лечение
Мозговое перфузионное давление (МПД) = АД — ВЧД. Общая ишемия мозга развивается, если МПД < 45 мм рт. ст. Корректировать внутричерепную гипертензию следует очень осторожно. Осторожная интубация трахеи (не вызвать рвоту и кашель!) позволит путем контролируемой гипервентиляции быстро снизить ВЧД. Артериальное Рсо2 следует поддерживать на уровне 30 мм рт. ст. Маннитол (1 г/кг) снизит ВЧД за счет уменьшения объема интерстициальной жидкости в мозге. Ла-зикс несколько менее эффективен. Поступление воды в организм следует ограничить. Голову больного нужно поднять на 45°. Лихорадку лечат активно.
Оценка состояния больного
После стабилизации состояния больного и проведения указанного лечения следует выполнить КТ (или МРТ, если возможно) для выяснения причин повышения ВЧД. Иногда требуется экстренное оперативное вмешательство для уменьшения сдавления содержимого черепа. Часто нейрохирургическое вмешательство необходимо по жизненным показаниям в связи с такими состояниями, как гидроцефалия, инсульт мозжечка с отеком, кровоизлияние в мозг или опухоль, субдуральное или эпидуральное кровоизлияние.
Мониторирование ВЧД позволяет более обоснованно принимать решения по общеклиническим и хирургическим вопросам у больных с отеком головного мозга в результате инсульта, травмы черепа, гепатоцеребрального синдрома Рейе (Reye) или внутримозгового кровотечения. Высокие дозы барбитуратов могут снизить ВЧД у больных, рефрактерных к другим средствам; в этих случаях мониторирова-ние ВЧД обязательно.
Травма ЦНС
Травма головы может вызвать немедленную потерю сознания. Если она носит преходящий характер и не сопровождается серьезным нарушением деятельности мозга, говорят о сотрясении головного мозга. Длительная потеря сознания может возникнуть из-за внутримозговой, субдуральной или эпидуральной гематомы, или в результате диффузного аксонального повреждения мозга.
Перелом костей черепа следует заподозрить у больных с истечением ликвора из носовых ходов, крови из наружных слуховых проходов, наличием периорбитальных гематом или в гематомы в области сосцевидного отростка височной кости. Травма спинного мозга может вызвать временную или постоянную потерю движений, чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника и спинного мозга, а также нарушение функции тазовых органов (см. гл. 4).
Лечение
Следует иммобилизовать шейный отдел позвоночника, придать прямое положение другим его отделам; необходимо стабилизировать деятельность основных систем организма. При первичном неврологическом обследовании оценивают уровень сознания, остроту зрения, наличие нарушений функций черепных нервов, значительных моторных и сенсорных нарушений, крови в среднем ухе, выявляют явные признаки травмы головы, наличие болей в области позвоночника. Прежде чем шейный отдел будет освобожден от иммобилизации, нужно выполнить и оценить рентгенограмму шейного отдела позвоночника. Нейрогенные расстройства движений и чувствительности тела и конечностей свидетельствуют о травме спинного мозга; повреждение на уровне С5 и выше чревато нарушением дыхательных функций. Если на рентгенограмме видно нарушение правильного стояния позвонков, следует быстро провести их вправление. Миелография, КТ или МРТ спинного мозга помогут выявить признаки его сдавления.
У больных с минимальной травмой головы, у которых после кратковременного (< 1 мин) отсутствия сознания восстанавливаются активность и внимание, иногда отмечается головная боль с единичными эпизодами рвоты и нерезкого головокружения. Более тяжелая травма головы вызывает более длительную потерю сознания, вслед за чем отмечаются повторная рвота и изменение восприятия окружающего мира. В таких случаях требуется КТ или МРТ для исключения субдуральной или эпидуральной гематомы и определения степени тяжести контузии и выраженности посттравматического отека. КТ может не выявить изменений у коматозных больных при диффузном аксональном повреждении. Больным с умеренно тяжелой травмой головы требуется медицинское наблюдение, чтобы своевременно обнаружить нарастающую сонливость, нарушение дыхания, мидриаз, а также ограничить введение жидкости в организм. Ведение больных с повышенным в связи с травмой головы ВЧД изложено выше.
