Физикальное обследование сердца
Обследование больного с подозрением на заболевание сердца должно включать интерпретацию таких существенных признаков, как частота дыхания, пульс, АД, изменения на глазном дне, свойственные артериальной гипертензии (АГ), а также оценку клинических проявлений: цвет кожи, утолщения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», отеки; признаки снижения перфузии (холодная и влажная кожа). Важные данные при исследовании сердечно-сосудистой системы включают пульс на сонной артерии, пульсацию яремных вен, прекордиальную пальпацию.
Пульс на сонной артерии (рис. 73-1)
Рис. 73-1. Разновидности пульса на сонной артерии.
1. Малый пульс: слабый пульсовой толчок вследствие снижения УО (гипово-лемия, левожелудочковая недостаточность, аортальный или митральный стеноз).
2. Медленный пульс: снижение сократительной функции сердца (аортальный стеноз).
3. Большой пульс: гиперкинетический тип кровообращения, аортальная регур-гитация, открытый артериальный проток, выраженная вазодилатация.
4. Дикротический пульс: двойная систолическая пульсация при аортальной недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии.
5. Альтернирующий пульс: регулярное чередование амплитуды пульса (тяжелая левожелудочковая дисфункция).
6. Парадоксальный пульс: снижение уровня систолического артериального давления (САД) на вдохе (> 10 мм рт. ст) (тампонада сердца, обструктивное заболевание легких).
Пульсация яремных вен (ПЯВ) (рис. 73-2)
Набухание яремных вен развивается при правожелудочковой сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, обструкции верхней полой вены. ПЯВ в норме уменьшается на вдохе, но может повышаться при констриктивном перикардите (признак Куссмауля). Нарушения, выявляемые при исследовании:
Рис. 73-2. Регистрация пульсации яремных вен в норме.
1. Большая волна «ах трикуспидальный стеноз, пульмональный стеноз, AV-дис-социация (правое предсердие прижато к закрытому трехстворчатому клапану).
2. Большая волна «v»: трикуспидальная регургитация, дефект межпредсердной перегородки.
3. Крутое снижение «y»: констриктивный перикардит.
4. Замедленное снижение «у»: трикуспидальный стеноз.
Прекордиальная пальпация
Сердечный верхушечный толчок в норме расположен в пятом межреберье по срединно-ключичной линии. Отклонения включают в себя:
1) усиленный верхушечный толчок (гипертрофия левого желудочка);
2) смещение верхушечного толчка влево и вниз (дилатация левого желудочка);
3) выраженный пресистолический толчок (АГ, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия — ГКМП);
4) двойной систолический верхушечный толчок (гипертрофическая кардиомиопатия);
5) «подъем» нижнего левого края грудины (гипертрофия правого желудочка);
6) дискинетический толчок «выпуклостью наружу» (аневризма желудочка, большая дискинетическая зона после инфаркта миокарда, кардиомиопатия).
Аускультация
Тоны сердца
I тон. Громкий: митральный стеноз, короткий интервал PR, гиперкинетическое сердце, тонкая грудная стенка. Слабый: длинный интервал PR, 3CH, митральная регургитация, толстая грудная стенка, эмфизема легких.
II тон. В норме аортальный компонент II тона (Па) предшествует пульмональ-ному (Пр), расщепление увеличивается на вдохе. К нарушениям относят:
— широкое расщепление — блокада правой ножки пучка Гиса, пульмональный стеноз, митральная регургитация;
— фиксированное расщепление, не связанное с дыханием — дефект межпредсердной перегородки;
— узкое расщепление — легочная гипертензия;
— парадоксальное расщепление (уменьшение расщепления на фазе вдоха) — аортальный стеноз, блокада левой ножки пучка Гиса, ЗСН;
— громкий IIа — системная АГ;
— тихий IIа — аортальный стеноз (АС);
— громкий IIр — легочная АГ;
— тихий IIр — пульмональный стеноз (ПС).
III тон следует за II тоном, низкочастотен, лучше всего выслушивается с помощью стетоскопа в области верхушки сердца. Характерен для детей. У лиц старше 30-35 лет чаще всего обусловлен поражением сердца и указывает на левожелудоч-ковую недостаточность или гиперволемию.
IV тон предшествует I тону и определяется как низкочастотный звук, лучше всего выслушиваемый в области верхушки сердца. IV тон отражает сокращение предсердий при незаполненных желудочках. Выявляется у больных с аортальным стенозом, АГ, ГКМП или ИБС.
Щелчок открытия митрального клапана (митральный щелчок, МЩ) имеет высокую тональность, следует за II тоном (через 0,06-0,12 с). При митральном стенозе выслушивается в нижней части левого края грудины и на верхушке сердца. В более тяжелых случаях митрального стеноза регистрируются укороченные интервалы МЩ — II тон.
Тоны изгнания — высокочастотные звуки, следующие за I тоном, возникающие при дилатации аорты или легочной артерии, врожденном стенозе (наиболее громкие на верхушке) или пульмональном стенозе (верхний левый край грудины), последние уменьшаются на вдохе.
Мезосистолический щелчок выслушивается у левого края грудины и над верхушкой сердца, часто следует за поздним систолическим шумом пролапса митрального клапана.
Шумы сердца
Систолические шумы могут быть «crescendo—decrescendo» (усиливающиеся-ослабевающие), типа изгнания, пансистолическими или поздними систолическими, с правосторонней локализацией (например, при трикуспидальной регургитации). Обычно усиливаются на вдохе. Некоторые простые процедуры вызывают характерные изменения, от которых зависит время появления шума (табл. 73-1).
Таблица 73-1 Патологические состояния, аускультативным признаком которых являются шумы сердца
Диастолические шумы:
1. Ранние диастолические шумы — высокочастотные звуки, следующие непосредственно после II тона, обычно встречаются при аортальной или пульмо-нальной регургитации.
2. Средние (мезодиастолические) шумы: низкой тональности, выслушиваются лучше при надавливании головкой стетоскопа на грудную клетку, наблюдаются при митральном или трикуспидальном стенозах, реже — при миксоме предсердия.
3. Непрерывные шумы: систолодиастолические («окружают» II тон), встречаются у больных с открытым артериальным потоком, иногда при коарктации аорты, реже — в случаях системного или коронарного артериовенозного свища, аорто-пульмонального дефекта перегородки, разрыва аневризмы синуса Вальсальвы.
