Заболевания яичников и женской половой сферы

Автор: Admin от 30-11-2011, 19:52, посмотрело: 755

Заболевания яичников и женской половой сферы


Нарушения менструального цикла

Патологическое маточное кровотечение. При подозрении на маточное кровотечение необходимо исключить его другие источники — прямую кишку, мочевой пузырь, шейку матки и влагалище. В предменструальный период патологическое маточное кровотечение может быть результатом травмы, инфекции или ранний пу-бертат. Кровотечение из влагалища в период менопаузы часто обусловлено злокачественной опухолью.

В отсутствие беременности патологическое маточное кровотечение у женщин репродуктивного возраста может быть связано с овуляторными или ановуляторны-ми циклами. Менструальное кровотечение при овуляторных циклах характеризуется спонтанностью, регулярностью наступления, предсказуемостью по продолжительности и величине кровопотери и, часто, болезненностью. Измененные, но регулярные циклы обусловлены органической обструкцией матки лейкомиомами, аденомиомами, полипами эндометрия или, реже, спайками и рубцами матки. Кровотечение между циклическими овуляторными маточными кровотечениями может быть вызвано повреждением влагалища или эндометрия.

Менструальное кровотечение, не совпадающее с овуляцией (дисфункциональное маточное кровотечение), обычно безболезненно, нерегулярно по времени наступления и непредсказуемо как по величине кропотери, так и по ее продолжительности. Преходящее нарушение гипоталамо-гипофизарно-овариального цикла — общая причина недостаточности овуляции в период становления менструального цикла. Персистирующее дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте обычно вызвано постоянной эстрогенизацией матки, не прерываемой циклическими выбросами прогестерона, что чаще всего встречается при поли-кистозе яичников.

Аменорея у женщин детородного возраста обусловлена беременностью, если не доказано ее отсутствие. Даже когда анамнез и физикальное обследование не выявляют беременности, она должна быть исключена с помощью подходящего скринин-гового теста.

Первичную аменорею определяют как отсутствие менархе в возрасте 16 лет независимо от наличия или отсутствия вторичных половых признаков, а вторичную аменорею ~ как отсутствие менструаций в течение 6 мес у женщин с предшествующими регулярными менструациями. Причины первичной и вторичной аменореи частично совпадают, и обычно применяют этиологическую классификацию нарушении (рис. 153-1). Начальная диагностика включает тщательное физикальное обследование, определение уровня пролактина в сыворотке крови и оценку эстрогенного статуса.

 

 

Рис. 153-1. Алгоритм диагностики аменореи у женщин. Наиболее типичный диагноз

для каждой категории указан в скобках. Пунктирные линии показывают, что в некоторых случаях правильный диагноз может быть установлен на основе анамнеза и физикалъного обследования (Воспроизведеноиз CarrB. R., WilsonJ.D.-.HPIM-13).

Анатомические нарушения репродуктивной системы. Дефекты, препятствующие кровотечению из влагалища, включают отсутствие влагалища, заращение девственной плевы, разделение влагалища поперечной перегородкой. Эти дефекты определяют при физикальном обследовании. Когда признаки заболевания сомнительны, диагноз может быть установлен после приема медроксипрогестерока ацетата внутрь в дозе 10-20 мг в день в течение 5 дней или введения 100 мг прогестерона в масле внутримышечно. Если уровни эстрогенов нормальны (и выделительный тракт половой системы не нарушен), должно появиться менструальное кровотечение в пределах 1 нед после окончания лечения прогестогеном. В этом случае диагноз определяют как хроническую ановуляцию с наличием эстрогенов, обычно поликистоз яичников. Если кровотечение не возникает и уровень пролактина в сыворотке крови нормален, у женщины с ановуляцией и отсутствием эстрогенов исследуют гона-дотропины в плазме крови. Когда содержание гонадотропинов в плазме крови увеличено, устанавливают диагноз недостаточности яичников (дисгенезия гонад, синдром резистентности яичников или преждевременная недостаточность яичников). При подозрении на дисгенезию гонад необходимо провести хромосомное кариоти-пирование.

Если содержание гонадотропинов нормально или понижено, диагноз определяют либо как гипоталамо-гипофизарное нарушение, либо как анатомический дефект полового тракта (см. выше). Когда физикальные данные не проясняют диагноз, назначают циклический эстроген плюс прогестоген (1,25 мг конъюгарованных эстрогенов внутрь ежедневно в течение 3 нед, а в последние 5-7 дней лечения добавляют 10 мг медроксипрогестерона ацетата) с последующим 10-дневным наблюдением. При отсутствии кровотечения диагноз синдрома Ашермана или других анатомических дефектов половых путей подтверждают с помощью гистероскопии или гистеросаль-пингографии. Если кровотечение появляется после эстроген-прогестероновой комбинации, диагноз определяют как хроническую ановуляцию с отсутствием эстрогенов (функциональная гипоталамическая аменорея); ее причины: гипогонадо-тропный гипогонадизм, экстремальный эмоциональный стресс, нервная анорексия, хроническое истощающее заболевание, аденома гипофиза, краниофарингиома и пангипопитуитаризм. В таких случаях показано рентгенологическое исследование гипофизарно-гипоталамической области.

Боль в области таза встречается как при нормальных, так при нарушенных менструациях. Многие женщины испытывают абдоминальный дискомфорт во время овуляции («mittel-schmerz») — тупую ноющую боль в середине цикла, длящуюся от нескольких минут до часов. Кроме того, у женщин могут возникать соматические проявления за несколько дней до менструации, включающие отеки, набухание молочных желез, абдоминальный дискомфорт, а также раздражительность, депрессию и сонливость, что известно как предменструальный синдром.

Сильные спастические боли, нарушающие в этот период трудоспособность женщин с овуляторными менструациями, при отсутствии патологии тазовых органов определяют как первичную дисменорею и лечат с помощью НПВС или оральных контрацептивов. Боль в области таза, вызванная органическими причинами, может быть определена как маточная (лейомиомы, аденомиомы, цервикальный стеноз, инфекции, рак); связанная с придатками (салышнгоофорит, кисты, неоплазмы, перекрут, эндометриоз); вагинальная (Monilia, Trichomonas, Gardnerella, herpes; condyloma acuminatum, кисты или абсцессы бартолиновых желез) и связанная с беременностью (угрожающий или неполный выкидыш, эктопическая беременность). Диагностика основана на анамнезе, физикальном исследовании тазовых органов, определении хорионального гонадотропина, УЗИ тазовых органов и в ряде случаев лапаро-скопии или лапаротомии.


Менопауза

Период, следующий за репродуктивным возрастом и начинающийся вслед за последним менструальным периодом. В этот период прогрессирующая потеря ова-риальной функции сочетается с эндокринными, соматическими и психологическими изменениями. Менопауза может быть результатом хирургического удаления яичников. Симптомы включают вазомоторную нестабильность («приливы»), атрофию урогенитального эпителия и кожи, уменьшение молочных желез и остеопороз. Могут развиться нервозность, раздражительность и депрессия. Концентрация гона-дотропинов в плазме крови повышена.

Терапия эстрогенами в период менопаузы облегчает проявления вазомоторной нестабильности («приливы»), предотвращает атрофию урогенитального эпителия и кожи, препятствует остеопорозу. Риск развития аденокарциномы эндометрия, венозной тромбоэмболии и артериальной гипертензии можно свести к минимуму, применяя циклически эстрогены в низкой дозе (конъюгированный эстроген 0,625 мг/сут в течение 25 дней в месяц, с ежедневным приемом прогестогена в последние 10 дней) и обеспечив тщательное клиническое наблюдение. У больных, перенесших гистерэктомию, могут быть применены конъюгированный эстроген (0,625 мг в день) или эстрадермальные пластыри.


Оральные контрацептивы

Широко применяют для предохранения от беременности, лечения дисменореи и ановуляторного кровотечения. Идеальные контрацептивы содержат очень низкое количество стероида, сводящее к минимуму побочные эффекты, но достаточное для предотвращения беременности или ановуляторного кровотечения. Комбинация оральных контрацептивных препаратов содержит синтетический прогестоген (мес-транол или этинил эстрадиол) и синтетический прогестоген (норэтиндрон, норэтин-дрон ацетат, норэтинодрел, норгэстрел или этинодиол диацетат). Двухфазные или трехфазные компоненты контрацептива предназначены для различных периодов цикла.

Несмотря на полную безопасность, женщины, применяющие вышеуказанные средства, составляют группу риска в отношении развития тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, тромбоэмболического инсульта, АГ, снижения толерантности к глюкозе и холелитиаза. Риск повышается при курении и увеличении возраста. У женщин, предъявляющих жалобы на расстройство зрения или головные боли, препараты должны быть отменены. Другие побочные эффекты включают незначительную диспепсию, чувство напряжения в молочных железах, прирост массы тела, пигментацию лица (хлоазмы) и психологические эффекты (депрессия и нарушение либидо). Оральные контрацептивы не повышают риск развития рака матки, шейки матки или молочной железы.

Абсолютные противопоказания к использованию оральных контрацептивов включают предшествующие тромбоэмболические нарушения, заболевание мозговых сосудов или ИБС, установленную или подозреваемую карциному молочной железы или другое эстрогензависимое новообразование, недиагностируемое гени-талъное кровотечение, а также определенную или подозреваемую беременность. Относительные противопоказания включают артериальную гипертензию, мигрень, сахарный диабет, лейомиомы матки, серповидно-клеточную анемию, гиперлипидемию.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Заболевания мужских половых желез

Автор: Admin от 30-11-2011, 19:43, посмотрело: 853

Заболевания мужских половых желез


Неадекватная продукция спермы может быть изолированным дефектом, тогда как неадекватное образование тестостерона в интерстициальных клетках (Лейдига) ведет к вторичному нарушению сперматогенеза. Классификация нарушений тести-кулярной функции у взрослых представлена в табл. 152-1.


Определение андрогенного статуса

Должно включать информацию о времени и выраженности полового созревания в пубертатном периоде, сроков оволосения лица, размерах яичек, libido, сексуальной функции, а также общей силе и энергии. Если дисфункция клеток Лейдига имеется до начала пубертатного периода, половое созревание не происходит (евну-хоидизм); характерны небольшое количество волос и скудное их распределение на теле, слабое развитие скелетной мускулатуры, позднее закрытие эпифизов длинных трубчатых костей, в результате размах рук на 5 см больше, чем рост, а нижняя часть тела на 5 см длиннее верхней (от лобка до темени).

К завершению пубертатного периода уровень тестостерона в плазме крови достигает уровня взрослого: 10-35 нмоль/л на протяжении дня и уровни ЛГ и ФСГ в плазме крови равны 5-20 МЕ/л каждый. У взрослых тестикулярная недостаточность бывает первичной (первичный гипогонадизм) либо обусловлена гипоталамо-гипофизарным поражением (вторичный гипогонадизм). Определение недостаточности клеток Лейдига, формирующейся после пубертатного периода, требует высокой настороженности у врачей и обычно проявляется гинекомастией или снижением вирилизации и libido.

Синдром Каллмена (пшогонадотропный гипогонадизм) — наиболее частая причина вторичного гипогонадизма, характеризуется наследственной передачей, низким содержанием ФСГ и ЛГ и (иногда) аносмией, дефектами скелета, отставанием в умственном развитии и крипторхизмом. По-видимому, это дефект синтеза или выделения рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ), в результате содержание гонадотропина колеблется от отсутствия пульсирующей секреции ЛГ до дефектов в амплитуде и частоте его секреции. При отсутствии лечения у больных не происходит половое развитие. Повреждение гипофиза опухолью, инфекциями, травмой или метастазами обычно ведет к гипогонадизму как компоненту пангипо-питуитаризма. У больных с синдромом Кушинга, врожденной гиперплазией надпочечников, гемохроматозом и гиперпролактинемией, вызванной либо аденомой гипофиза, либо фенотиазинами, содержание ЛГ понижено, в результате чего содержание тестостерона также снижено.

У мужчин с первичным гипогонадизмом содержание тестостерона низкое, а гонадотропина — высокое.

Синдром Клайнфелтера - наиболее частая причина первичной тестикулярной недостаточности; обусловлен наличием одной или нескольких лишних X хромосом,обычно 47,XXY кариотип. Характерны маленькие тестикулы со склерозированными канальцами, типична азооспермия. Типична гинекомастия, а различные проявления включают евнухоидный облик, задержку умственного развития и сахарный диабет.

 

Таблица 152-1 Классификация нарушений тестикулярной функции у взрослых


Бесплодие с уменьшением андрогенизации
Бесплодие с нормальной вирилизацией
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Пангипопитуитаризм 
Гипогонадотропный гипогонадизм 
Синдром Кушинга 
Гиперпролактинемия 
Гемохроматоз
Изолированная недостаточность ФСГ

Врожденная гиперплазия надпочечников Гиперпролактинемия 
Применение андрогенов

ТЕСТИКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Дефекты развития и строения: 
синдром  Клайнфелтера 
ХХ-мужчины
Аплазия эмбриональных клеток 
Крипторхизм 
Варикоцеле 
Синдром неподвижных ресничек
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ
Вирусный орхит* 
Травма 
Облучение 
Медикаменты (спиронолактон, алкоголь, кетоконазол, циклофосфамид)
Микоплазменная инфекция

Облучение 
Медикаменты (циклофосфамид) 
Токсины из окружающей среды 
Аутоиммунная реакция

Аутоиммунная реакция 
Гранулематоз
Связанные с ДБСТ: 
поражение печени 
почечная недостаточность 
серповидно-клеточная анемия 
неврологические заболевания (миотоническая дистрофия и параплегия)
Андрогенная резистентность
Лихорадочные заболевания Целиакия

Неврологические заболевания (параплегия) Андрогенная резистентность

НАРУШЕНИЯ ТРАНСПОРТА СПЕРМЫ
 
Обструкция придатка или vas deferens (муковисцидоз, прием диэтилстильбэстрола, врожденное отсутствие)

 

* Типичные тестикулярные причины снижения андрогенизации и бесплодия у взрослых (синдром Клайнфелтера и вирусный орхит) сочетаются с уменьшением величины тестикул.

Источник: Griffin J. E., Wilson J. D.: HPIM-13, р. 2012.

Приобретенная первичная тестикулярная недостаточность возникает обычно вследствие перенесенного вирусного орхита, чаще — эпидемического паротита, но может быть вызвана травмой, радиационным поражением или системными заболеваниями (амилоидоз, болезнь Ходжкина, серповидно-клеточная анемия). Другими причинами тестикулярной недостаточности служат нарушение питания, почечная недостаточность, поражение печени и токсины (свинец, алкоголь, марихуана, героин, метадон и антинеопластические и химиотерапевтические средства). Спиронолактон и кетоконазол блокируют синтез тестостерона, а спиронолактон и цимети-дин действуют как антиандрогены путем конкурентного связывания андрогенового рецептора. Тестикулярная недостаточность может быть частью генерализованной аутоиммунной реакции, при которой сосуществуют многочисленные формы первичной эндокринной недостаточности (плюригландулярная аутоиммунная недостаточность). Гранулематозные заболевания (проказа) также могут повреждать яички.

Цель андрогенной терапии у мужчин с гипогонадизмом заключается в восстановлении нормальных мужских вторичных половых признаков (борода, волосы на теле, наружные половые органы), мужского сексуального поведения и соматического развития (гемоглобин, мышечная масса). Парентеральное введение эфира тестостерона длительного действия (тестостерон энантат 100-200 мг с интервалом в 1-3 нед) нормализует содержание тестостерона.


Мужское бесплодие

Нормальная продукция спермы зависит как от ФСГ, так и от тестостерона. Когда поражение семявыносящего канальца развивается до пубертатного периода, яички маленькие и плотные, тогда как при поражении в постпубертатном периоде яички обычно мягкие (увеличенная капсула не сокращается до прежнего размера). Объем эякулята в норме превышает 2 мл, в 1 мл содержится 20-100 млн сперматозоидов, 60 % из них должны быть подвижными. Содержание ФСГ в плазме крови имеет обратную корреляцию со сперматогенезом.

Помимо вторичного нарушения сперматогенеза вследствие андрогенной недостаточности, возможна изолированная дисфункция сперматогенных канальцев и поражение сперматогенеза в результате повышения температуры яичек (варикоце-ле), крипторхизма, муковисцидоза или синдрома неподвижных ворсинок. Синдром Картагенера — сочетание последнего с situs inversus. Варикоцеле служит причиной УЗ всех случаев мужского бесплодия.

Дефекты андрогеновых рецепторов вызывают резистентность к действию андрогенов, обычно сочетающуюся с нарушением формирования мужского фенотипа, а также с бесплодием и снижением андрогенизации. Нарушение транспорта спермы также может быть причиной бесплодия примерно у 6 % бесплодных мужчин с нормальной вирилизацией. Эякуляторная обструкция может быть врожденной (идио-патическая, муковисцидоз) или приобретенной (туберкулез, проказа, гонорея).


Импотенция

Это недостаточность эрекции, эякуляции или обоих этих процессов. Мужчины с сексуальной дисфункцией могут жаловаться на потерю либидо, невозможность эрекции или ее сохранения, недостаточность эякуляции, преждевременную эякуляцию или неспособность достичь оргазма. Сексуальная дисфункция может быть вторичной при системном заболевании, специфических урогенитальных или эндокринных расстройствах или психологических нарушениях. Некоторые органические причины эректильной импотенции у мужчин представлены в табл. 152-2.

Диагностика включает как детальное изучение анамнеза, так и физикальное обследование половых органов. Врач должен обращать внимание на изменения полового члена (болезнь Пейрони), величину яичек и гинекомастию. Существенной является пальпация пульса над всеми артериями и аускультация шумов. Неврологическое обследование включает определение тонуса анального сфинктера, чувствительности промежности и бульбокавернозного рефлекса. Применяют арте-риографию артерий полового члена, электромиографию или У ЗИ по Допплеру. Определяют пулы тестостерона, ЛГ и пролактина в сыворотке крови.

Лечение включает устранение (если возможно) причины заболевания, инъекции вазоактивных веществ в кавернозные тела (папаверин с фентоламином или без него), вакуумные методы или протезирование полового члена.


Карцинома тестикул

Некогда фатальная опухоль сейчас обычно излечима с помощью эксцизии и (или) химиотерапии с применением схем, основанных на цис-платине. Проявления варьируют от бессимптомного узелка или припухлости, определяемых больным во время самостоятельного обследования яичек, до выявления симптомов, вызываемых метастазами. Тестикулярные образования требуют быстрой диагностики для исключения карциномы. Биопсию яичка выполняют через паховый подход.

а-Фетопротеин и человеческий (3-хорионический гонадотропин являются маркерами несеминомных тестикулярных опухолей.


Гиперплазия предстательной железы

Заболевание развивается примерно у 40 % или более мужчин старше 50 лет. Симптомы могут быть минимальными, пока компенсаторная гипертрофия детрузо-ра мочевого пузыря компенсирует сопротивление потоку мочи. С увеличением обструкции уменьшается калибр и сила струи мочи, наблюдаются ее колебания в начале акта мочеиспускания и выделение мочи по каплям по его окончании. Больные предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и периодическую задержку мочи. Эти обструктивные симптомы следует отличать от симптомов раздражения, таких как дизурия, частое мочеиспускание, и от неотложных состояний, возникающих в результате воспаления, инфекции или неопластических процессов. Из-за увеличения остаточной мочи возможны никтурия, инфекции, неспособность удерживать мочу.


Таблица 152-2 Некоторые органические причины эректильной импотенции у мужчин



Эндокринные причины
А Тестикулярная недостаточность (первичная или вторичная) 
Б. Гиперпролактинемия 


Медикаменты или наркотики 
А. Антиандрогены

1. Спиронолактон
2. Кетоконазол
3. Н2-блокаторы (циметидин) 

Б. Гипотензивные средства

1. Симпатолитические препараты центрального действия (клонидин и метил-допа)
2. Симпатолитические препараты периферического действия (гуанадрил)
3. р-Блокаторы
4. Тиазидовые диуретики 

В. Антихолинергические средства
Г. Антидепрессанты

1. Ингибиторы МАО
2. Трициклические антидепрессанты

Д. Антипсихотические средства 
Е. Депрессанты ЦНС

1. Седативные препараты (барбитураты)
2. Препараты бензодиазепинового ряда (диазепам) 

Ж. Средства, вызывающие зависимость или пристрастие

1. Алкоголь
2. Метадон
3. Героин 

Заболевания полового члена
А. Болезнь Пейрони
Б. Предшествующий приапизм
В. Травма полового члена 


Неврологические заболевания
А. Повреждения передней височной доли
Б. Заболевания спинного мозга
В. Потеря сенсорного входа

1. Tabes dorsalis
2. Поражение спинных корешковых ганглиев 

Г. Заболевание эригентных нервов

1. Радикальная простатэктомия и цистэктомия
2. Диабетическая автономная невропатия и различные полиневропатии 

Сосудистые поражения
А. Окклюзия аорты (синдром Лериша)
Б. Атеросклеротическая окклюзия или стеноз половых и (или) пещеристой артерий
В. Нарушение венозного тонуса
Г. Заболевание синусоидных пространств



Источник: Me Connell J. D., Wilson J. D.: HPIM-13, p.263.

Предстательную железу пальпируют при пальцевом ректальном обследовании. Гиперплазия вызывает гладкое плотное эластичное увеличение железы. Обструкцию шейки мочевого пузыря оценивают при цистоуретроскопии. Обструкцию оттока определяют посредством измерения скорости мочевого потока и (или) остаточного объема мочи. Лечение может быть медикаментозным (финастерид, теразо-зин) или хирургическим (трансуретральная простатэктомия).


Карцинома предстательной железы

По распространенности занимает второе место среди злокачественных опухолей у мужчин, может протекать бессимптомно, но у большинства больных заболевание значительно выражено ко времени установления диагноза. Типичные жалобы включают дизурию, затрудненное мочеиспускание, учащение актов мочеиспускания, полную задержку мочи, боли в пояснице или бедре и гематурию.

Важность ректального обследования не нуждается в комментариях, так как пальпируются задние поверхности боковых долей, где обычно и начинает развиваться карцинома. Опухоль представляет собой твердое, узловатое и неровное образование.

Биопсия показана, когда при пальпации железы определяют изменения или когда симптомы поражения нижнего отдела мочевыводящей системы развиваются у мужчин с обструкцией неизвестной причины. Биопсию иглой из центральной части железы выполняют трансперитонеально или трансректально. Повышение уровня КФ в сыворотке крови находят при некоторых локализованных формах болезни, но оно более характерно для обширного поражения. Отмечают также характерное увеличение специфического антигена предстательной железы, что является более специфичным тестом.

Определение стадии заболевания во время хирургического вмешательства — обычный прием выявления включения в процесс лимфатического узла и определения терапии. Лучевая терапия и подавление андрогенов (орхиэктомия, диэтил-стильбэстрол или лейпролид) показаны для паллиативного лечения метастазов.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Гипогликемия

Автор: Admin от 30-11-2011, 19:37, посмотрело: 1329

Гипогликемия


Диагноз гипогликемии устанавливают при концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,5-2,8 ммоль/л у мужчин и менее 1,9-2,2 ммоль/л у женщин, симптомы соответствуют основному заболеванию, симптоматика снижается при повышении содержания глюкозы в плазме крови (триада Уипла). Когда диагноз гипогликемии весьма вероятен, после взятия крови на диагностические исследования больному следует ввести глюкозу.

Секреция катехоламинов вызывает потливость, тремор, тахикардию, чувство тревоги и голода. Нарушение функции ЦНС проявляется головокружением, расстройствами зрения, снижением четкости мышления, судорогами и обмороками. У больных диабетом симптомы гипогликемии бывают стертыми при невропатии или лечении (3-блокаторами.


Постпрандиальная (реактивная) гипогликемия

Проявляется у больных, подвергнутых гастрэктомии, гастроеюностомии, пило-ропластике или ваготомии при быстром опорожнении желудка, когда быстрое поступление глюкозы в кровь вызывает избыточное выделение инсулина. Уровень глюкозы в плазме снижается быстрее, чем концентрация инсулина, в результате возникает гипогликемия. Способствующие факторы включают плохую переносимость фруктозы, галактоземию и чувствительность к лейцину.


Гипогликемия натощак

Возникает в результате нарушения баланса между продукцией глюкозы в печени и ее периферической утилизацией. Повышение утилизации (потребность в глюкозе более 200 г в день) обычно является результатом гиперинсулинизма (инсули-нома, экзогенный инсулин, прием препаратов сульфонилмочевины или аутоиммунная реакция на инсулин). Повышение утилизации глюкозы при низком уровне инсулина в плазме может быть обусловлено опухолями, локализованными вне поджелудочной железы (фибромы, саркомы, гепатомы, карциномы ЖКТ и опухоли надпочечников). Такие опухоли вырабатывают инсулиноподобные факторы либо непосредственно утилизируют глюкозу. Гипогликемия с низкой концентрацией инсулина в плазме также может развиться при неспособности свободных жирных кислот к окислению в результате дефицита карнитина и недостаточности карнитин-пальмитоилтрансферазы. Снижение продукции глюкозы в печени может быть обусловлено алкоголизмом, недостаточностью надпочечников или поражением печени при ЗСН (табл. 151-1).

Гипогликемию натощак диагностируют, определяя одномоментно концентрацию глюкозы, инсулина и С-пептида в сыворотке крови и метаболитов сульфонилмочевины в моче во время приступа гипогликемии. Если при подозрении на диагноз уровень глюкозы в плазме крови натощак нормален, показана госпитализация больного на 72 ч для проведения серийных определений глюкозы и инсулина, пока не разовьются симптомы гипогликемии. 


Таблица 151-1 Основные причины гипогликемии натощак



Недостаточная продукция глюкозы
А. Дефицит гормонов

1. Гипопитуитаризм
2. Недостаточность надпочечников
3. Дефицит катехоламинов
4. Дефицит глюкагона 

Б. Дефекты ферментов

1. Глюкозо-6-фосфатаза
2. Печеночная фосфорилаза
3. Пируваткарбоксилаза
4. Фосфоэнолпируват карбоксикиназа
5. Фруктозе-1,6-дифосфатаза
6. Гликогенсинтетаза 

В. Дефицит субстрата

1. Кетотическая гипогликемия грудных детей
2. Тяжелое нарушение питания, мышечное истощение
3. Поздняя беременность 

Г. Приобретенные заболевания печени

1. Застойная печень
2. Тяжелый гепатит
3. Цирроз
4. Уремия (возможно, сложного механизма)
5. Гипотермия 

Д. Медикаменты и наркотики

1. Алкоголь
2. Пропранолол
3. Салицилаты

Повышенная утилизация глюкозы 


А. Гиперинсулинизм

1. Инсулинома
2. Экзогенный инсулин
3. Сульфонилмочевина
4. Иммунное заболевание с антителами к инсулиновым рецепторам
5. Медикаменты: хинин при malaria falciparum, дизопирамид, пентамидин
6. Эндотоксический шок 

Б. Адекватные уровни инсулина

1. Внепанкреатические опухоли
2. Системный дефицит карнитина
3. Недостаточность ферментов, окисляющих жиры
4. Недостаточность 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-лиазы
5. Кахексия с истощением жировых запасов


Источник: Foster D. W., Rubenstein A. H.: HPIM-13, р. 2002.


Таблица 151-2 Дифференциальный диагноз инсулиномы и искусственного гиперинсулинизма


Тест
Инсулинома
Экзогенный инсулин
Сульфонилмочевина
Уровень инсулина

в плазме крови

Высокий
 
 
Очень высокий*
 
 
Высокий
 
 
Отношение инсулин/глюкоза
Высокое
Очень высокое
Высокое
Проинсулин
 
 
Повышен
 
 
Нормальный

или низкий

Нормальный
 
 
С-пептид
 
 
Повышен
 
 
Нормальный

или низкий**

Повышен
 
 
Антитела к инсулину
Отсутствуют
Имеются***
Отсутствуют
Сульфонилмочевина в плазме крови или в моче
Отсутствует
Отсутствует
Имеется

 

* Уровень общего инсулина в плазме крови у больных с инсулиномой редко превышает 1435 пмоль/л в базальных условиях и часто намного меньше. Значения выше, чем 7175 пмоль/л дают основание заподозрить инъекцию экзогенного инсулина.
** Абсолютное содержание С-пептида может быть нормальным, но низким по отношению к повышенному содержанию инсулина.
*** Антитела к инсулину могут отсутствовать, если сделаны лишь несколько инъекций,особенно очищенными инсулинами.

Источник: Foster S. W., Rubenstein a. H.: HPIM-13, р. 2005.

Диагноз инсулиномы должен быть основан на низком уровне глюкозы и несоответственно высокой концентрации инсулина в плазме крови. Экзогенный инсулин исключают с помощью определения С-пептида, а контроль выделения сульфонилмочевины исключает применение оральных гипог-ликемических препаратов. Наличие внепанкреатической опухоли предполагают при низком содержании глюкозы и инсулина в крови (табл. 151-2).


Терапия

Применяют быстрое внутривенное введение 50 мл 50 % водного раствора глюкозы с последующей инфузией 10 % глюкозы для сохранения уровня глюкозы в плазме крови 5,6 ммоль/л в случае значительной гипогликемии. Больные с повышенной утилизацией глюкозы могут нуждаться в инфузии глюкозы 10 г/ч (или в диете, содержащей 300 г углеводов в день, если они могут принимать пищу). Глюкагон (1 мг) менее желателен, так как его нестабильные эффекты очень резки при истощении запасов гликогена в печени. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфонилмоче-вины, может быть продолжительной, и больные нуждаются в тщательном наблюдении. Хирургическое вмешательство является лечением выбора при инсулиноме. Ее локализацию определяют с помощью сканирующей КТ, абдоминальной ультрасонографии или артериографии. Медикаментозное лечение показано только в период приготовления к операции или после неудачи в выявлении опухоли во время операции. Применяют диазоксид внутривенно или внутрь в дозе 300-1200 мг в день, а также диуретики или октреотид подкожно в 150-450 мкг/сут в нескольких инъекциях.

Другие формы гипогликемии лечат диетой. Больные должны избегать голодания и принимать пищу часто, небольшими порциями.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Сахарный диабет

Автор: Admin от 30-11-2011, 18:48, посмотрело: 877

Сахарный диабет


Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. Для диагноза необходимо обнаружить концентрацию глюкозы (дважды натощак) в плазме крови > 7,8 ммоль/л. Затем больному дают внутрь 75 г глюкозы и через 2 ч определяют концентрацию глюкозы в плазме венозной крови; полученные при этом показатели > 11,1 ммоль/л, так же как и в любой другой порции крови в течение 2 ч, свидетельствуют о диагнозе сахарного диабета. У больных инсулинза-висимым сахарным диабетом (ИЗСД), не получающих инсулин, развивается кето-ацидоз. У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) кетоацидоз не развивается и могут быть эффективны диета, оральные гипогликемические средства или инсулин. Вторичные формы диабета развиваются при хроническом панкреатите, феохромоцитоме, акромегалии, синдроме Кушинга и длительном применении глюкокортикоидов. Гипергликемия обычно сопровождается полиурией, полидипсией, полифагией и похуданием, но первым проявлением может быть кетоацидоз или гиперосмоляльная некетонемическая кома.

Когда диагноз установлен, назначают диету, калорийность которой рассчитывают с учетом идеальной массы тела, адекватного потребления белков и углеводов, что дает около 40-60 % общей энергетической ценности пищи. При ИЗСД также очень важно соответствующее распределение приемов пищи для предупреждения гипогликемии. Когда диета не снижает гипергликемию при ИНСД, назначают сульфа-ниламидные препараты (табл. 150-1). В инсулине нуждаются больные ИЗСД и многие больные ИНСД (табл. 150-2).

Стандартная терапия включает назначение инсулина средней продолжительности действия (СПД) 1-2 раза в день с небольшим количеством простого инсулина или без него. У взрослых больных ИНСД лечение начинают с инсулина СПД 20 ЕД в день, который дают до полудня. Больные с выраженным ожирением могут начинать лечение с 25-30 ЕД инсулина СПД в день. Изменение лечения обычно проводят, добавляя по 5-10 ЕД. Две инъекции в день используют, когда общая доза достигает 50-60 ЕД в день. Критерии контроля уровня глюкозы в крови представлены в табл. 150-3.

 

Таблица 150-1 Сульфаниламидные препараты


Препарат
Дневная доза, мг
Количество приемов в день
Продолжительность гипогликемизирующего действия, ч
Ацетогексамид Хлорпропамид Толазамид Толбутамид 
Глибурид 
Глипизид Глиборнурид
250-1500 
100-500 
100-1000 
500-1000 
1,25-20 
2,5-40 
12,5-100
1-2 

1-2
2-3 
1-2 
1-2 
1-2
12-18 
60 
12-14 
6-12 
До 24 
До 24 
До 24

 

Таблица 150-2 Виды препаратов инсулина


Препараты
Начало действия, ч
Пик эффекта, ч
Продолжительность действия, ч
Препараты короткого действия
 
 
 
Простой инсулин
0,25-1
2-6
4-12
Семиленте
0,25-1
3-6
8-16
Препараты средней продолжительности действия:
 
 
 
СПД
1,5-4
6-16
12-24
Ленте
1-4
6-16
12-28
Препараты длительного действия:
 
 
 
Ультраленте
3-8
14-24
24-28
Протамин цинк
3-8
14-24
24-28
 

Рекомендации по применению простого инсулина в комбинации с СПД инсулином, когда сахар крови находится в приемлемом интервале на одном СПД, представлены в табл. 150-4.


Осложнения при длительном течении сахарного диабета

Серьезно ухудшают течение болезни и повышают летальность. Периферический атеросклероз ведет к перемежающейся хромоте, гангрене, ИБС и инсульту. Кардио-миопатия может быть причиной ЗСН, несмотря на ангиографически нормальные коронарные артерии. Диабетическую ретинопатию разделяют на простую (фоновую) и пролиферативную формы. 


Таблица 150-3 Критерии регуляции уровня глюкозы в крови при диабете*


Критерий
Приемлемый
Идеальный
ммоль/л
мг/дл
ммоль/л
мг/дл
Натощак
3,3-7,2
60-130
3,9-5,6
70-100
Перед приемом пищи
3,3-7,2
60-130
3,9-5,6
70-100
После приема пищи ( 1 г)
<11,1
<200
<8,9
>160
3 ч ночи
>3,6
>65
>3,6
>65

 

* Значения для здоровых лиц моложе 65 лет. Критерии могут быть изменены в верхнюю сторону у пожилых больных.

Источник: Foster D. W.: HPIM-13, p.1988.


Таблица 150-4 Подбор дозы инсулина при стандартной инсулиновой терапии*


Уровень глюкозы в крови

ммоль/л мг/дл

Простой инсулин, ЕД
Завтрак (в сочетании
Ужин сСПД)
2,8-5,5
51-100
8
4
5,6-8,3
101-150
10
5
8,4-11,1
151-200
12
6
11,2-13,9
201-250
14
7
14,0-16,6
251-300
16
8
Более 16,6
300
20
10

 

* Если у больного содержание сахара в крови находится в приемлемом интервале, ему можно назначить варьирующие дозы простого инсулина, как представлено выше. В данном случае было рекомендовано 25 ЕД инсулина СПД плюс 10 ЕД простого инсулина перед завтраком и 10 ЕД инсулина СПД плюс 5 ЕД простого инсулина перед ужином. Изменение метаболизма может потребовать подбора как инсулина средней продолжительности действия, так и скользящей шкалы простого инсулина. Источник: Foster D. W.: HPIM-13, р. 1986.

Новообразование сосудов и рубцевание могут вызвать кровоизлияние в стекловидное тело и отслойку сетчатки, что является ведущей причиной слепоты в США. Поражение почек — главная причина потери трудоспособности и смерти. В начальной стадии заболевания почки увеличены. Затем развивается микроальбуминурия с экскрецией альбумина от 20 до 200 мг/сут. Когда начинается макроальбуминурия (более 200 мг/сут), скорость клубочковой фильтрации снижается на 1 мл/мин за месяц. Азотемия обычно возникает через 10-12 лет после начала диабета и ей может предшествовать нефротическпй синдром. Специфического лечения нет, но скорость прогрессирования можно уменьшить, применяя ингибиторы АПФ, которые рекомендуют назначать больным с артериальной гипертензией или микроальбуминурией. Следует строго регулировать артериальное давление. Полезна диета с низким содержанием белков. Хронический гемодиализ и трансплантация почки — рутинные методы лечения у этих больных. Гипоальдос-теронизм с гипоренинемией, сочетающейся с почечным канальцевым ацидозом, может потребовать назначения подщелачивающих растворов (Шоля) и ограничения нагрузки калием.

Периферическая сенсорная невропатия сопровождается онемением, парестези-ями, выраженной гипестезией и интенсивной глубокой болью, часто усиливающейся ночью. Отсутствие рефлексов на растяжение и снижение восприятия вибрации служат ранними признаками. Язвы стоп представляют специальную проблему. Больных диабетом следует инструктировать о правильном уходе за ногами, чтобы предотвратить образование язв. Автономная невропатия может вызвать осложнения со стороны ЖКТ, включающие дисфункцию пищевода, замедление опорожнения желудка, запор или диарею. Также характерны ортостатическая гипотензия, дисфункция мочевого пузыря, недержание мочи или кала и эректильная импотенция (у мужчин).

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Заболевания коры надпочечников

Автор: Admin от 30-11-2011, 18:41, посмотрело: 1059

Заболевания коры надпочечников


Гиперфункция надпочечников


Синдром Кушинга

Чрезмерная продукция адренокортикальных гормонов вызывает различные клинические синдромы. Однако наиболее обычной причиной избытка глюкокортико-идов является назначение лекарственных препаратов. Чрезмерная секреция корти-зола надпочечниками (болезнь Кушинга) обычно обусловлена двусторонней гиперплазией надпочечников, вторичной к гиперсекреции АКТГ передней долей гипофиза (микро- или макроаденомы) или продуцированию АКТГ неэндокринными опухолями (мелкоклеточной карциномой легкого, медуллярной карциномой щитовидной железы, опухолью тимуса, поджелудочной железы, яичников). Примерно в 25 % случаев выявляют новообразования надпочечников, половина из них имеет злокачественный характер.

Избыток глюкокортикоидов вызывает мышечную слабость, кожные стрии, подкожные кровоизлияния и способствует гипотрофии мышц и жировым отложениям на лице (лунообразное лицо), в межлопаточных областях («горб буйвола») и мезентериальном ложе (ожирение туловища). Типичны артериальная гипертензия, сахарный диабет и эмоциональные расстройства. Повышено содержание кортизола в плазме крови, а также концентрация в моче 17-гидроксикортикостероидов. Гипо-калиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз чрезвычайно выражены, особенно при эктопической продукции АКТГ.

Диагноз болезни Кушинга требует доказательства увеличения продукции кортизола и недостаточной супрессии секреции кортизола с помощью дексаметазона (см. табл. 146-2). Адекватным скрининг-тестом является дексаметазоновая проба, которую проводят в течение ночи, или определение содержания свободной фракции кортизола в моче. Диагноз несомненен при недостаточности супрессии кортизола в моче менее 30 мкг в день или кортизола плазмы крови менее 5 мг/дл, после приема 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 48 ч. Когда диагноз установлен, дальнейшие исследования направлены на определение причины заболевания (см. табл. 146-2). Обнаружение низкого уровня АКТГ в плазме крови — признак аденомы или карциномы надпочечника, а значительная концентрация АКТГ в плазме крови и (или) недостаточность супрессии надпочечников высокой дозой дексаметазона говорит в пользу АКТГ-продуцирующей опухоли (гипофизарной или эктопической). Сканирующая КТ черепа применяется для дифференциации гипофизарного источника АКТГ от эктопического.

Хирургическое лечение опухоли надпочечников требует иссечения опухоли и глюкокортикоидной терапии в послеоперационном периоде. Транссфеноидальная хирургия эффективна при гиперсекреции гипофиза (см. гл. 146). При метастатической адренокортикальной карциноме применяют митотан в дозах, постепенно повышающихся до 8-10 г/сут в 3-4 приема. Уменьшение массы карциномы легкого может вызвать ремиссию эктопической болезни Кушинга.

Опухоли надпочечников обычно обнаруживают с помощью абдоминальной КТ или МРТ. Первым шагом в изучении таких опухолей является определение функционального статуса. Около 90 % — это нефункционирующие образования. Карциномы составляют менее 1 % от всех доброкачественных аденом надпочечников. При нефункционирующих аденомах диаметром от 3 см и во всех случаях функционирующих аденом показано оперативное лечение. Если от хирургического вмешательства воздерживаются, сканирование повторяют каждые 3-6 мес.


Гиперальдостеронизм

Обусловлен гиперсекрецией надпочечниками минералокортикоида альдостеро-на. Первичный альдостеронизм отражает поражение надпочечников, а происхождение вторичного с ними не связано. У большинства больных первичным гиперальдо-стеронизмом выявляют головные боли и мягкую диастолическую гипертензию. Характерны значительная гипокалиемия и гипернатриемия, обусловленная как задержкой Na, так и потерей воды из-за полиурии (нарушение концентрации мочи). Метаболический алкалоз и повышение НСО3~ в сыворотке крови вызваны прониканием ионов водорода внутрь клеток и выделением его с мочой. На ЭКГ — признаки недостаточности К в тканях (зубцы U, аритмии, экстрасистолия). Критерии диагноза: 1) диастолическая гипертензия с необъяснимой гипокалиемией; 2) гипо-секреция ренина (о ней судят по низкой активности ренина в плазме крови), которая не повышается адекватно при снижении ОЦК (ортостаз, гипонатриемия) и 3) гиперсекреция альдостерона, не снижающаяся при повышении ОЦК (солевая нагрузка). Абдоминальная компьютерная томография и (или) МРТ, а также чрескож-ная трансфеморальная двусторонняя катетеризация надпочечниковых вены, с одновременной флебографией надпочечников, могут способствовать выявлению аденомы. У больных с аденомой надпочечника эффективен оперативный метод лечения. Ограничение натрия и спиронолактон (25-100 мг/сут) назначают больным с двусторонней гиперплазией надпочечников. Вторичный Гиперальдостеронизм вызван повышением активности ренина плазмы (АРП) (табл. 149-1).

Реже у больных с гипокалиемическим алкалозом и артериальной гипертензи-ей обнаруживают дезоксикортикостерон- секретирующие аденомы. У таких больных АРП снижена и нормально или снижено содержание альдостерона.


Синдромы избытка андрогенов надпочечников

Синдромы, характеризующиеся избытком андрогенов, источником которых является сетчатая зона коры надпочечника, обусловлены гиперпродукцией дегидро-эпиандростерона (ДЭА) и андростендиона. Клинические проявления у женщин включают гирсутизм, олигоменорею, акне и вирилизацию. Эти синдромы могут явиться результатами гиперплазии, аденомы или карциномы.

Врожденная гиперплазия надпочечников обусловлена различными ферментными дефектами метаболизма стероидных гормонов, передается по аутосомно-рецес-сивному типу как наследственная особенность. Чаще встречается дефицит С-21 гидроксилазы, ведущий к вирилизации детей женского пола и недостаточности кортизола, с наличием или отсутствием тенденции к потере соли. Результатом дефицита других ферментов могут быть различные фенотипические проявления. 


Таблица 149-1 Причины вторичного гиперальдостеронизма



Нормотензивные состояния
А. Беременность 
Б. Терапия диуретинами 


Гипертензивные состояния
А. Первичный ренинизм (ренин-секретирующие опухоли) 
Б. Вторичный ренинизм

1. Стеноз почечной артерии (атеросклеротический, фибромышечный тип)
2. Артериолярный нефросклероз (злокачественная АГ)
3. Ускоренная АГ

В. Терапия диуретиками 


Синдром Бартера Отечные синдромы
А. Цирроз печени
Б. Нефротический синдром


 

 


Таблица 149-2 Причины гирсутизма у женщин


Семейный
Идиопатический
Яичниковый
А. Поликистозные яичники, гилюсно-клеточная гиперплазия 
Б. Арренобластома, гилюсно-клеточная 
Надпочечниковый
А. Врожденная гиперплазия надпочечников
Б. Приобретенная гиперплазия надпочечников (синдром Кушинга)
В. Вирилизирующая карцинома или аденома



Источник: Williams L. H., Dluhy R. G.: HPIM-13, р. 1969.

Диагноз предполагают у грудных детей, отстающих в развитии, особенно, в сочетании с потерей соли или аномалией половых органов. Лечение — ежедневный прием ггредни-зона 5-7,5 мг, иногда с флюдрокортизоном. Поздняя гиперплазия надпочечников (частичная недостаточность С-21 гидроксилазы) характеризуется высокой концентрацией 17-кетостероидов в моче и ДЭА сульфата в плазме крови. Диагноз предполагают при наличии высокого базального уровня 17-гидроксипрогестерона или повышения уровня 17-гидроксипрогестерона после стимуляции АКТГ (1-4 ч инфузия). Терапия заключается в ежедневном приеме глюкокортикоидов (предни-зон 2,5-5 мг на ночь). Лечение при аденоме и карциноме см. выше. Гирсутизм у женщин чаще имеет идиопатический генез. Дифференциальный диагноз представлен в табл. 149-2, а диагностика — в табл. 149-3.

 

Таблица 149-3 Лабораторная диагностика гирсутизм-вирилизирующих синдромов


 

 

Примечание. ВГН — врожденная гиперплазия надпочечников; СПЯ — синдром поликистозных яичников; N — норма; t — увеличение. Источник: Williams G. H., Dluhy R. G.: HPIM-13, р. 1970.


Гипофункция надпочечников


Болезнь Аддисона

Развивается, когда > 90 % ткани надпочечников разрушено хирургическим путем, туберкулезным процессом, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом, криптокок-козом или аутоиммунными механизмами. Двусторонние метастазы опухолей, ами-лоидоз и саркоидоз относятся к редким причинам.

Клинические проявления включают утомляемость, слабость, анорексию, тошноту и рвоту, пигментацию кожи и слизистых оболочек, артериальную гипотензию и, периодически, гипогликемию. Рутинные лабораторные показатели могут быть нормальны или характеризуются снижением содержания Na, C1 и НСО3~ в сыворотке крови при повышении содержания К. Истощение объема внеклеточной жидкости усиливает артериальную гипотензию.

Диагностика требует определения способности надпочечников продуцировать стероиды. Быстрым скрининг-тестом является внутривенное введение 25 ЕД АКТГ (кортикотропина) с определением уровня кортизола в плазме крови в базальных условиях и через 30 мин, и 60 мин после введения препарата. Прирост менее 70 мкг/л от исходного говорит в пользу недостаточности надпочечников. Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности надпочечников вводят кортикотропин со скоростью 2 ЕД/ч в течение 24 ч. У здоровых экскреция 17-гидроксистероидов повышается до 25 мг, а уровень кортизола в плазме крови растет и составляет более 400 мкг/л. При вторичной недостаточности максимальное повышение уровня 17-гидроксистероидов в моче составляет 3-20 мг в день, а концентрация кортизола в плазме крови варьирует в пределах 100-400 мкг/л. При первичном заболевании наблюдают менее значительные реакции.

Лечение — гидрокортизон, в период стресса исходная дозировка — 100-200 мг/сут, при длительной заместительной терапии постепенно снижается до 15-37,5 мг/сут. С этой же целью применяют флюдрокортизон (0,1 мг/сут). В неотложных случаях используют болюс гидрокортизона (100 мг внутривенно) с последующим продолжением инфузии по 10 мг/ч.


Гипоальдостеронизм

Изолированная недостаточность альдостерона, сочетающаяся с нормальной продукцией кортизола, которая появляется с гипоренинизмом, как наследственный дефект биосинтеза, в послеоперационный период, после удаления альдостерон-сек-ретирующих аденом, при длительном применении гепарина или гепариноидов, при претектальном заболевании нервной системы и тяжелой постуральной гипотензии. У большинства больных имеется необъяснимая гиперкалиемия, часто обостряющаяся в результате ограничения соли.

Гипоренинный Гипоальдостеронизм чаще встречают у взрослых с легкой почечной недостаточностью и сахарным диабетом в сочетании с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Ежедневный прием флюдрокортизона (0,1-0,2 мг) восста-

навливает электролитный баланс при адекватном потреблении соли. Некоторые больные нуждаются в более высоких дозах для коррекции гиперкалиемии.


Клиническое применение глюкокортикоидов

Глюкокортикоиды — фармакологические препараты, применяемые при различных заболеваниях. Заместительная терапия показана больным с болезнью Аддисона (гидрокортизон 15-37,5 мг/сут). Стероиды применяют также при ревма-тологических (РА, СКВ, васкулиты, височный артериит), гематологических (гемолитическая анемия, лейкозы), неврологических (отек мозга) и пульмональ-ных заболеваниях (саркоидоз, ХОЗЛ) и эндокринной патологии (гиперкальцие-мия). Даже столь небольшое количество, как 10 мг преднизона в день в течение 3 нед, может вызвать супрессию надпочечников длительностью до 1 года. Стресс усиливает надпочечниковый криз у таких больных, даже спустя месяцы после применения глюкокортикоидов, такие больные должны иметь при себе соответствующую информацию для экстремальных случаев. «Стрессовые дозы» глюкокортикоидов эквивалентны 80-160 мг гидрокортизона в день. Длительная терапия глю-кокортикоидами в фармакологических дозах ведет к увеличению массы тела, артериальной гипертензии, «кушингоидному» изменению лица, сахарному диабету, остеопорозу, миопатии, повышению внутриглазного давления, ишемическому некрозу костей, инфекции, гиперхолестеринемии, гиперлипопротеидемии IV типа и другим эффектам. Дозы .наиболее распространенных глюкокортикоидов представлены в табл. 149-4.


Таблица 149-4 Препараты глюкокортикоидов


Название
Относительная активность
 
Глюко-кортикоидная Минералокортикоидная Эквивалентная доза
Препараты короткого
 
 
 
действия
 
 
 
Гидрокортизон (кортизол)
1,0
1,0
20,0
Кортизон
0,8
0,8
25,0
Препараты средней
 
 
 
продолжительности действия
 
 
 
Преднизон
4,0
0,8
5,0
Метилпреднизолон
5,0
0,5
4,0
Триамсинолон
5,0
0
4,0
Препараты длительного
 
 
 
действия
 
 
 
Дексаметазон
25,0
0
0,75
Бетаметазон
25,0
0
0,6

 

Феохромоцитома (см. Гл. 76)

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Заболевания щитовидной железы

Автор: Admin от 30-11-2011, 18:33, посмотрело: 1005

Заболевания щитовидной железы


Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), влияющие на скорость основного обмена, функции сердца и нервной системы. Болезни щитовидной железы вызывают ее увеличение, нарушения в гормональной секреции или сочетание этих признаков.

Гипоталамус выделяет тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ), который стимулирует секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) из передней доли гипофиза. Тирео-тропный гормон, попадая в кровоток, стимулирует синтез и выделение Т4 и Т3, ин-гибирук щие дальнейшую секрецию ТТГ из гипофиза (см. гл. 146).

Н которое количество Т3 секретируется щитовидной железой, но большая часть образуется при распаде (дейодировании) Т4 в периферических тканях. В крови Т4 и Т3 связаны, главным образом, за счет тиронин- или тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). О повышении или снижении продукции тиреоидных гормонов обычно судят по снижению или повышению концентраций Т3, Т4 в сыворотке. При колебании уровня ТСГ индекс свободного тироксина (ИСТ) коррелирует с концентрацией Т4 в сыворотке крови и таким образом служит показателем состояния щитовидной железы (табл. 148-1).


Гипотиреоз

Дефицит секреции тиреоидного гормона может быть обусловлен тиреоидной недостаточностью (первичный гипотиреоз) или гапоталамо-гипофизарным заболеванием (вторичный гипотиреоз). Вначале появляются такие симптомы, как сонливость, запор, зябкость, тугоподвижность и спазм мышц, синдром канала запястья и метроррагия. Умственная и физическая активность снижены, ослаблен аппетит, повышена масса тела, волосы и кожа становятся сухими, а голос — низким. Во время сна отмечается обструктивное апноэ. Кардиомегалия обычно обусловлена накоплением жидкости в перикарде. Фаза расслабления глубоких сухожильных рефлексов удлинена. В итоге у больных формируется типичный для заболевания облик — тупое, лишенное эмоций лицо, редкие волосы, периорбитальная одутловатость, большой язык и бледная тестообразная холодная кожа. Это состояние может перейти в гипотермический, ступороподобный статус (микседематозная кома). Факторы, провоцирующие микседематозную кому, включают охлаждение, травму, инфекцию и прием наркотических средств. Угнетение дыхания может вести к повышению парциального давления СО2 в артериальной крови (Рсо2).

 

Таблица 148-1 Изменение концентрации тиреоидсвязывающего глобулина


Повышение
Снижение
Беременность
Андрогены
Период новорожденности
Большие дозы глюкокортикоидов
Оральные противозачаточные средства и другие эстрогены
Хронические заболевания печени
Тамоксифен
Системные болезни с выраженными проявлениями
Инфекции и хронический активный гепатит
Активная акромегалия
Билиарный цирроз
Нефротический синдром
Острая перемежающаяся порфирия
L-аспарагиназа
Перфеназин
Наследственная особенность
Наследственная особенность
 

 

Снижение уровня Т4 в сыворотке крови характерно для всех вариантов гипоти-реоза. Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови повышено при первичном гипотиреозе и нормально или снижено при вторичном. Повышение в сыворотке крови концентрации холестерина, КФК и ЛДГ обычны, как и брадикар-дия, низкоамплитудные комплексы QRS и сглаженные или отрицательные зубцы Т на ЭКГ.

Предпочтительно лечение левотироксином. Взрослым начальную дозу 25 мкг/сут ежедневно повышают на 25-50 мкг в течение 2-3 нед, пока концентрация ТТГ в сыворотке крови не достигнет нормального уровня (средняя доза 112 мкг в день). При подозрении на вторичный гипотиреоз больной не должен принимать тироксин, пока не будет компенсирована недостаточность надпочечников. Микседематозная кома — угрожающее жизни неотложное состояние, требующее введения левотироксина 200-300 мкг внутривенно, свыше 5 мин вместе с дексаметазоном 2 мг внутрь или внутривенно каждые 6 ч. Затем назначают левотироксин 100 мкг в день внутрь или внутривенно до стабилизации состояния больного. Первичную недостаточность надпочечников оценивают с помощью АКТГ-стимулирующего теста (гл. 149).


Тиреотоксикоз

Симптомы включают в себя раздражительность, дрожь в теле, эмоциональную лабильность, сонливость, тремор, поносы, избыточное потоотделение, непереносимость высоких температур, олигоменорею, аменорею и похудание, несмотря на хороший или повышенный аппетит. Больные тревожны, суетливы и неугомонны. Кожа теплая, влажная и бархатистая, ладони эритематозные и ногти пальцев рук могут отделяться от ногтевого ложа (ногти Пламмера). Волосы тонкие и шелковистые, легкий тремор пальцев рук и языка. Глазные симптомы: пристальный взгляд, экзофтальм (пучеглазие), редкое мигание и отставание века. Из сердечно-сосудистых расстройств отмечены большое пульсовое АД, фибрилляция предсердий, систолические шумы и дилатация сердца.

Некоторые заболевания могут сопровождаться тиреотоксикозом: болезнь Грей-вса определяется как диффузный зоб и инфильтративная офтальмопатия (с офтальмоплегией, птозом, периорбитальным отеком различной степени и претибиаль-ной микседемой). Лечение направлено на ограничение секреции гормона железой.

Антитиреоидные препараты способствуют химической блокаде гормонального синтеза (пропилтиоурацил 200 мг каждые 8 ч или метимазол 10-20 мг через 12 ч). Основной побочный эффект — лейкопения. Пропранолол смягчает адренергические симптомы (40-120 мг в день, в несколько приемов). В подавлении функции щитовидной железы эффективны оперативное лечение и лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод — быстрое, эффективное и экономичное средство лечения; значительное число больных (40-70 %) в итоге ее становятся гипотиреоидными. Больных следует вызывать каждые 6 нед после прекращения лечения, пока врач не убедится в нормализации функции щитовидной железы. Радиоактивный йод противопоказан при беременности.

При тиреотоксическом кризе необходимо немедленно снизить содержание ти-реоидного гормона в крови. Больным дают 1 г пропилтиоурацила (ПТУ), затем по 300 мг каждые 6 ч с дексаметазоном (2 мг внутрь или внутривенно). Через 2 ч после приема первой дозы ПТУ дают калия йодид 4-5 капель каждые 6 ч в течение 2 дней. Тахикардию купируют назначением пропранолола по 10-20 мг внутрь или внутривенно через 6 ч. Особая осторожность необходима при приеме пропранолола на фоне ЗСН.

Лечение тиреотоксикоза у беременных представляет трудную задачу. Эффективен ПТУ в дозах менее 300 мг/л. При отсутствии эффекта в течение II триместра проводят субтотальную тиреоидэктомию.

Лечение офтальмопатии часто бывает неудовлетворительным. Сухость роговицы предотвращают, обеспечивая смыкание век во время сна и назначая глазные увлажняющие препараты. При прогрессировании экзофтальма, хемозе, офтальмоплегии и снижении зрения назначают большие дозы преднизона (120-140 мг/сут). Некоторым больным помогает орбитальное облучение или хирургическая декомпрессия. Следует избегать гипотиреоза.

Токсический узловатый зоб может сопровождаться избыточной тиреоидной секрецией, особенно в пожилом возрасте. Тиреотоксикоз менее выражен, чем при болезни Грейвса, но оказывает воздействие на сердечно-сосудистую систему. Предпочтительно лечение радиоактивным йодом.

Тиреотоксикоз сопутствует острому и подострому тиреоидиту, обусловленному выделением тиреоидного гормона из воспаленной железы. Тиреоидная функция в итоге нормализуется. При мягком течении болезни применяют аспирин, для более тяжелых случаев остается в резерве преднизон (20-40 мг/сут). Пропранолол корректирует симптомы тиреотоксикоза.

Тиреобластические опухоли время от времени секретируют агонисты тиреотропного гормона (ХГТ), что ведет к избыточной активации щитовидной железы. Реже причина избытка тиреоидного гормона лежит за пределами щитовидной железы, например, прием тиреоидного гормона или метастатическая тиреоидная карцинома (табл. 148-2).


Эутиреоидный синдром с болезненными проявлениями

Тяжелые заболевания, травма или физиологический стресс могут вести к нарушению периферического связывания и метаболизма тиреоидных гормонов и регуляции секреции ТТГ. Наиболее вероятным следствием этих процессов будет снижение уровня Т3 в сыворотке крови, а содержание Т4 может быть снижено, нормально или, реже, повышено. Это состояние вызвано сочетанием снижения превращения Т4 в Т3 и подавлением связывания гормонов в плазме крови. Этот синдром следует дифференцировать от гипо- и тиреотоксикоза легкой степени. Определение в сыворотке крови Т4 и Т3 и гормонального связывания используют для дифференциальной диагностики. Первичные нарушения синтеза тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) изменяют поглощение Т3, что ведет к их инверсии в Т4 и Т3 сыворотки крови, в результате уровень свободных фракций гормона остается нормальным. Напротив, гипер- и гипотиреоз изменяют концентрацию свободных фракций гормона в тех же направлениях, что и общий тироксин сыворотки крови. Когда содержание свободной фракции гормона низкое (например, у тяжелобольных), эутиреоидный статус подтверждают определением тиреотропного гормона.

 

Таблица 148-2 Разновидности тиреотоксикоза



Заболевания, связанные с гиперфункцией щитовидной железы*
А. Избыток продукции тиреотропного гормона (редко) 
Б. Патологическая стимуляция щитовидной железы

1. Болезнь Грейвса
2. Трофобластическая опухоль 

В. Поражение самой щитовидной железы

1. Гиперфункционирующая аденома
2. Токсический зоб с множественными узлами

Заболевания, не связанные с гиперфункцией щитовидной железы** 
А. Заболевания гормонального запаса

1. Подострый тиреоидит
2. Хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом 

Б. Источник гормона вне щитовидной железы

1. Искусственный тиреотоксикоз
2. Эктопическая ткань щитовидной железы 
а. струма яичников 
б. функционирующая фолликулярная карцинома


* Повышено поглощение радиоактивного йода, кроме случаев наследственной гиперчувствительности к препаратам йода.
** Снижено поглощение радиоактивного йода. Источник: Wartofsky L: HPIM-13.

 

Тиреоидиты


Подострый тиреоидит

Некоторые вирусы, включая вирус эпидемического паротита, могут вызывать подострый тиреоидит. Симптомы появляются обычно после острого респираторного заболевания. Натяжение капсулы щитовидной железы вызывает в ней боль, ир-

радиирующую в нижную челюсть, ухо или затылок. Приступ может быть острым, с сильной болью в области щитовидной железы, при пальпации которой определяют узлы, и лихорадкой. СОЭ увеличена, а поглощение радиоактивного йода снижено. В начальной стадии болезни у многих больных находят умеренный тиреотоксикоз вследствие высвобождения Т4 из железы. Когда содержание гормона в железе истощается, развивается гипотиреоидная фаза. Тиреоидная функция в итоге возвращается к норме. В легких случаях болезни аспирин купирует симптомы, в более тяжелых эффективен преднизон. Пропранолол устраняет симптомы сопутствующего тиреотоксикоза. Когда поглощение радиоактивного йода нормализуется, лечение отменяют.


Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото, или хронический аутоиммунный тиреоидит — хроническое воспаление щитовидной железы, по-видимому, аутоиммунного генеза. Может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, включая пернициозную анемию, синдром Шегрена, хронические гепатиты, СКВ, РА, недостаточность надпочечников и сахарный диабет. Зоб может быть асимметричным. У больных сохраняется нормальный обмен веществ, однако проявляется недостаточность функции щитовидной железы. Концентрация в сыворотке ТТГ повышена, Т4 — снижена, что ведет к гипотиреозу. Почти всегда высок титр тиреоидных аутоантител, специфически действующих на микросомную фракцию клеток эпителия щитовидной железы. Эти аутоантитела могут одновременно вызывать тиреоидит и тиреотоксикоз (так называемый Хашитоксикоз). Лечение замещающими дозами левотироксина приводит к обратному развитию зоба.


Новообразования щитовидной железы


Аденомы щитовидной железы

Подразделяют на 3 типа: папиллярные, фолликулярные и аденомы клеток Гюр-тле. Фолликулярные аденомы встречаются чаще и, вероятно, функционируют автономно. Может развиться тиреотоксикоз, включая Т3 токсикоз. Лечение — введение 1311 или хирургическое. Узлы с повышенной функциональной активностью редко подвергаются злокачественному перерождению.


Карциномы щитовидной железы

Различают анапластические, фолликулярные или папиллярные карциномы фолликулярного эпителия. Анапластическая карцинома редка, высокозлокачественна и быстро ведет к смертельному исходу. Фолликулярная карцинома распространяется гематогенным путем и более свойственна старшим возрастным группам. Па-пиллярная карцинома имеет два пика: первый — во втором и третьем десятилетиях жизни, второй — в старости. Медуллярные карциномы щитовидной железы возникают из парафолликулярных (С) клеток и сочетаются с множественной эндокринной неоплазией типа 2А.

Диагностический подход к больным с одиночным узлом щитовидной железы представлен на рис. 148-1. Признаки предполагаемой карциномы включают в себя недавний или быстрый рост узла или образования, спаянность щитовидной железы с окружающими тканями, а также расспрос больного о наличии иррадиации боли в область шеи.

Рекомендуется субтотальная тиреоидэктомия с удалением регионального лимфатического узла для диагностического исследования. Лечение начинают с левоти-роксина, который через 3 нед после хирургического вмешательства, заменяют на лиотиронин (50-75 мкг в день). Применение лиотиронина повышает скорость секреции ТТГ в то время, когда развивается синдром отмены. Когда уровень ТТГ в сыворотке превысит 50 стандартных единиц, больному назначают большую сканирующую дозу 1311 (1850 МБк или 50 мКи), которая оказывает ампутационное действие. Супрессивное лечение левотироксином возобновляют через 24-48 ч и через неделю больного вызывают для врачебного контроля (сканирование). При выявлении гиперфункционирующей ткани терапию радиоактивным йодом повторяют. Затем больные получают левотироксин и 2 раза в год подвергаются сканированию тела на протяжении первых трех лет, а потом через 5 лет после терапии. За 6 нед перед сканированием левотироксин меняют на лиотиронин и после 3-недельного лечения отменяют. Через 24-48 ч после завершения сканирования и дополнительной терапии больному вновь назначают левотироксин. Тиреоглобулин сыворотки является маркером опухоли. Повышение его содержания у больных, получающих супрессив-ную терапию, указывает на возможное метастазирование. Врач должен вновь быстро проанализировать причину повышения уровня тиреоглобулина сыворотки крови. Кальцитонин — маркер медуллярного рака щитовидной железы.


Нетоксический зоб

Увеличение щитовидной железы (в норме ее масса равна 15-25 г) может быть общим или частичным и сопровождается повышенной, пониженной или нормальной секрецией гормона. Чаще причина остается неизвестной. В случае нетоксического (эутиреоидного) зоба клинические проявления возникают из-за большого размера железы, сдавления и смещения трахеи или пищевода и обструктивных симптомов, при этом метаболический статус нормален. Лечение направлено на уменьшение размеров зоба и предотвращение его далыпейшего роста путем подавления ТТГ, восполнения дефицита йода, удаления известных зобогенов или приема максимально переносимых доз левотироксина (до 150-200 мкг/сут). Резекцию или терапию радиоактивным йодом применяют редко.

 

 

1 — 22-25-й калибр иглы с повторным использованием 18-го калибра, если получена жидкость; 2 — доказанность карциномы (папиллярной, медуллярной, плохо дифференцированной, фолликулярной) или лимфомы; 3 — пласты фолликулярных клеток; 4 — мелкие группы однородных фолликулярных клеток с небольшим количеством коллоида; 5 — характер цитологических изменений требует от клинициста использовать соответствующую ветвь алгоритма.

Рис. 148-1. Диагностический подход к больным с одиночным узлом щитовидной железы.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Заболевания задней доли гипофиза

Автор: Admin от 30-11-2011, 18:25, посмотрело: 1001

Заболевания задней доли гипофиза


Несахарный диабет

Вазопрессин (аргинин-вазопрессин, антидиуретический гормон, АД Г) обеспечивает концентрацию мочи и сохранение воды. При центральном несахарном диабете в ответ на физиологические стимулы выделяется недостаточное количество АД Г; это состояние следует дифференцировать с другими типами полиурии (табл. 147-1).

Причины включают: 1) неопластические или инфильтративные повреждения гипоталамуса (опухоли гипоталамуса, распространяющиеся вверх; метастазы опухолей, лейкоз, герминомы, пинеаломы, гистиоцитоз X и саркоидоз; 2) хирургические вмешательства на гипофизе или гипоталамусе; 3) тяжелое повреждение головы, обычно при переломе черепа; 4) разрывы церебральных аневризм и 5) идиопа-тические. Полиурия, чрезмерная жажда и полидипсия могут начаться внезапно, и тогда объем мочи достигает 16-24 л в день. Осмоляльность мочи (менее 290 мосмоль/кг; относительная плотность менее 1,010) имеет меньшее значение, чем осмоляльность сыворотки крови. Повышение осмоляльности сыворотки крови стимулирует жажду и дегидратация не характерна, когда больные не ограничены в приеме жидкости. При недостаточном потреблении воды (послеоперационный период, травма головы или другая дисфункция ЦНС) повышение уровня натрия и осмоляльности сыворотки крови может вызвать слабость, лихорадку, психические расстройства, прострацию и смерть.

Сравнение осмоляльности мочи после дегидратации и после применения АДГ (табл. 147-2) позволяет определить причину полиурии.

В норме осмоляльность после инъекции вазопрессина повышается менее чем на 9 %, при центральном несахарном диабете — более чем на 9 %. При нефрогенном несахарном диабете или истощении запасов калия осмоляльность мочи незначительно меняется при дегидратации и не нарастает после введения вазопрессина.

Лечение успешно при отсутствии опухоли мозга или системного заболевания. Для неотложной терапии больных, находящихся в бессознательном состоянии после травмы головы или нейрохирургических вмешательств, подкожно вводят водный раствор вазопрессина в дозе 5-10 ЕД каждые 3-6 ч. Длительное лечение представлено в табл. 147-3. Хлорпропамид назначают больным с частичной недостаточностью АДГ.


Синдром неадекватной продукции вазопрессина

Гипонатриемия обусловлена неспособностью почек к разведению мочи, поглощаемая жидкость задерживается, а объем внеклеточной жидкости увеличивается без формирования отека. Возможны три механизма развития: 1) АДГ синтезируется и автономно высвобождается из опухолей (обычно, из овсяноклеточной карциномы легкого); 2) неопухолевая ткань приобретает способность синтезировать и автономно выделять АДГ или стимулирует высвобождение АДГ из гипофиза (при легочном туберкулезе, пневмонии и других заболеваниях легких); 3) неадекватное выделение АДГ гипофизом обусловлено воспалением, новообразованием, поражением сосудов или лекарственными средствами (морфин) (см. табл. 147-4).


Таблица 147-1 Основные полиурические синдромы



Первичные нарушения потребления или выделения воды
А. Чрезмерное потребление воды

1. Психогенная полидипсия
2. Заболевание гипоталамуса: гистиоцитоз X, саркоидоз
3. Лекарственно-индуцированная полидипсия 
а. Тиоридазин 
б. Хлорпромазин
в. Антихолинергические препараты («сухой рот») 

Б. Неадекватная канальцевая реабсорбция фильтруемой воды

1. Дефицит вазопрессина
а. Центральный несахарный диабет
б. Лекарственно-индуцированное торможение выделения АДГ (например, антагонисты наркотических препаратов)
2. Почечный канальцевый аппарат, не реагирующий на АДГ
а. Нефрогенный несахарный диабет (врожденный или семейный) 
б. Нефрогенный несахарный диабет (приобретенный)
(1) Некоторые хронические почечные заболевания, период после обструктивной уропатии, односторонний стеноз почечной артерии, после трансплантации почки, после острого канальцевого некроза
(2) Дефицит калия, включая первичный альдостеронизм
(3) Хронические гиперкальциемии, включая гиперпаратиреоз
(4) Лекарственно-индуцированный: литий, анестезия метоксифлюра-ном, демеклоциклин
(5) Различные системные нарушения: множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, синдром Шегрена

Избыток растворенных веществ в почечных канальцах (осмотический диурез) 
А. Глюкоза: сахарный диабет, маннитол 
Б. Соли, особенно натрия хлорид

1. Различные хронические заболевания почек, особенно хронический пиелонефрит
2. Состояние после применения диуретиков


Источник: Moses A. M, Streeten DHP; HPIM-13, р. 1926.


Таблица 147-2 Проба с дегидратацией



1. Ограничение питья, пока осмоляльность мочи не станет стабильной (увеличение 30 мосмоль/кг/ч более 3 ч); масса тела обычно снижается на 1 кг.
2. Назначение 5 ЕД водного вазопрессина или 1 мкг десмопрессина подкожно, или 10 мкг десмопрессина интраназально.
3. Определение осмоляльности мочи и плазмы крови до инъекции и через 1 ч после нее.


 

Симптомы

Увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность сознания, в крайних случаях прогрессирование до судорог и комы.


Лабораторные данные

Низкое содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в крови; уровень Na в сыворотке крови менее 130 ммоль/л и осмоляльность плазмы крови менее 270 ммоль/л; моча почти всегда гипертонична по отношению к плазме, и уровень Na в моче обычно выше 20 ммоль/л. Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) следует заподозрить у больных с гипонатриемией, ги-пертоничной по сравнению с плазмой крови мочой.


Дифференциальный диагноз

1) гипонатриемия в результате истощения запасов Na, особенно обусловленная недостаточностью надпочечников, нефритом, диареей, сопровождающимися потерей соли или применением диуретиков; 2) состояния, характеризующиеся гипонатриемией и отеками (ЗНС, цирроз печени, нефротический синдром); 3) псевдоги-понатриемия, вследствие гиперлипидемии или тяжелой гипергликемии; 4) гипоти-реоз и 5) первичная полидипсия, при которой моча постоянно разведена. Определение реакции на водную нагрузку полезно в установлении диагноза.

При мягком течении СНПВ потребление жидкости должно быть ограничено до 0,8-1 л в день. В тяжелых случаях СНПВ вводят внутривенно 5 % раствор NaCl (200-300 мл) в течение нескольких часов, чтобы повысить уровень Na в сыворотке крови до концентрации, при которой наступит улучшение клинической картины заболевания. Демеклоциклин препятствует действию АДГ на почки и может быть применен, когда ограничение жидкости невозможно, но он задерживает наступление эффекта.


Таблица 147-3 Лекарственные средства, применяемые в лечении несахарного диабета


 
Лекарственная форма
Обычная доза
Длительность действия, часы
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫ И ДИАБЕТ
Гормональная заместительная терапия Десмопрессин
Эндоназальный препарат, 2,5 мл, 100 мкг/мл; ампулы для инъекций 1 и 10 мл, 4 мкг/мл
10-20 мкг, эндоназально, 1 -4 мкг, подкожно
12-24
Липрессин Водный вазопрессин Вазопрессин таннат в масле
5-мл флакон, 50 ЕД/мл 10 или 20 ЕД в ампуле 5 ЕД в ампуле
2-4 ЕД, эндоназально 5-10 ЕД, подкожно 5 ЕД, внутримышечно
4-6 3-6 24-72
ДРУГИЕ СРЕДСТВА:
Хлорпропамид Клофибрат Карбамазепин
Таблетки 100 мг и 250 мг Капсулы 500 мг Таблетки 200 мг
200-500 мг/сут 500 мг 4 раза в день 400-600 мг/сут
 
НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Гидрохлоротиазид Хлорталидон
Таблетки 50 мг Таблетки 50 мг
50- 100 мг/сут 50 мг/сут
 

 

Источник: Moses A. M., Streeten DHP: 4, р. 1927.


Таблица 147-4 Причины синдрома неадекватной продукции вазопрессина



Злокачественные новообразования с автономным выделением АДГ


А. Овсяноклеточная карцинома легкого
Б. Карцинома поджелудочной железы
В. Лимфосаркома, ретикулоклеточная саркома, болезнь Ходжкина
Г. Карцинома двенадцатиперстной кишки
Д. Тимома 


Незлокачественные заболевания легких
А. Туберкулез
Б. Абсцесс легкого
В. Пневмония
Г. Вирусный пневмонит
Д. Эмпиема
Е. Хроническое обструктивное заболевание воздухопроводящих путей

 
Патология ЦНС
А. Перелом черепа
Б. Субдуральная гематома
В. Субарахноидальное кровоизлияние
Г. Церебральный сосудистый тромбоз
Д. Церебральная атрофия
Е. Острый энцефалит
Ж. Туберкулезный менингит
3. Гнойный менингит
И. Синдром Гийена - Барре
К. Красная волчанка
Л. Острая интермиттирующая порфирия

 
Лекарственные препараты
А. Хлорпропамид
Б. Винкристин
В. Винбластин
Г. Циклофосфамид
Д. Карбамазепин
Е. Окситоцин
Ж. Общее обезболивание
3. Наркотические средства
И. Трициклические антидепрессанты


Смешанные причины
А. Гипотиреоз
Б. Дыхание при положительном давлении


Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Заболевания передней доли гипофиза и гипоталамуса

Автор: Admin от 30-11-2011, 18:17, посмотрело: 752

Заболевания передней доли гипофиза и гипоталамуса


Передняя доля гипофиза вырабатывает шесть основных гормонов: гормон роста (ГР), пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны. Их продукция связана с железами-мишенями по типу обратной связи и, следовательно, содержание гормонов в крови повышается при угнетении желез-мишеней (например, повышение концентрации ТТГ при первичном гипотиреозе). Гипофиз находится также под контролем гипоталамуса посредством химических медиаторов, синтезируемых в гипоталамусе и транспортируемых в гипофиз через портальные сосуды гипофизарной ножки. С удалением гипоталамуса уровни ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ и АКТГ падают, одновременно концентрация пролактина растет вследствие того, что гипоталамус его ингибирует. Патология передней доли гипофиза может вызывать значительные эффекты и эндокринные нарушения с симптомами гипер- или гипофункции.


Увеличение турецкого седла и супраселлярные опухоли

Увеличение турецкого седла может быть случайной находкой при исследовании черепа, может вызывать головную боль или расстройства зрения (битемпоральная гемианопсия). Дифференциальный диагноз включает опухоли (гипофизарные аденомы, краниофарингиомы, менингиомы, метастатические повреждения), гранулемы и синдром «пустого» турецкого седла (неопухолевое образование, результат протру-зии арахноидальной полости и спинномозговой жидкости в турецкое седло. Продукция гормонов передней доли гипофиза обычно не нарушена). МРТ с гадолиние-вым контрастом и контрастная сканирующая КТ являются самыми реальными из доступного визуализирующего оборудования. Исследование функции гипофиза должно быть проведено всем больным, у которых обнаружена опухоль гипофиза.

Новообразование может повреждать гипоталамус, который продуцирует различные регуляторные гормоны и контролирует многие неэндокринные функции (прием пищи, пищевое поведение, регуляция температуры тела, цикл сон — бодрствование, кратковременная память, регуляция жажды и функция вегетативной нервной системы).

Краниофарингиомы возникают из культи гипофизарного кармана Ратке и обычно проявляются в детстве. У детей отмечают признаки повышения внутричерепного давления, которое ведет к гидроцефалии (80 %), характеризующейся головной болью, рвотой, отеком соска зрительного нерва, расстройствами зрения (60 %), включающими сужение полей зрения и потерю зрения; также характерны низкий

рост (7-40 %) и задержка полового развития (20 %). У взрослых отмечают изменения личности (26 %), гипогонадизм (35 %), головную боль (40 %). Могут развиться несахарный диабет и пангипопитуитаризм. Изменения, обнаруженные при рентгенографии черепа, включают кальцификацию, увеличение турецкого седла и признаки повышения внутричерепного давления. Сканирующая КТ и МРТ также являются информативными диагностическими методами. Распространенный и предпочтительный лечебный подход — биопсия и частичная резекция с последующим традиционным облучением.


Гиперсекреция гормонов гипофиза

Избыточная продукция одного или более гормонов гипофиза может быть обусловлена микроаденомами (менее 1 см) и (или) макроаденомами, вызывающими увеличение турецкого седла.


Пролактин

Секрецию пролактина, гормона, способствующего лактации, тормозит дофамин и стимулирует тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ). Гиперсекреция пролактина обусловлена многими причинами (табл. 146-1).

Аденомы, секретирующие пролактин, — как правило, функционирующие опухоли гипофиза (50 %), вызывающие галакторею, олигоменорею, аменорею (первичную или вторичную) и бесплодие у женщин. Мужчины страдают импотенцией и бесплодием, иногда отмечается гинекомастия или галакторея. Необходимо определять уровень пролактина в сыворотке крови у всех больных с гипогонадизмом или галактореей. Уровень пролактина выше 300 мкг/л является определяющим в установлении диагноза аденомы гипофиза. Незначительное повышение содержания пролактина может быть результатом компрессии ножки гипофиза и нарушенной доставки дофамина в железу. Гипогонадизм обусловлен ингибирующим действием пролактина на высвобождение рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) из гипоталамуса и последующим уменьшением уровня гонадотропина. До-фаминовые агонисты (бромокриптин) понижают уровень пролактина у всех больных с гиперпролактинемией. Лечение начинают с 1,25 мг внутрь, постепенно увеличивая дозу до максимальной (25 мг/сут) или до нормализации уровня пролактина в сыворотке крови. Обычная доза — 2,5 мг внутрь 2 раза в день, максимальная — 25 мг в день. Размеры опухоли обычно сокращаются, но остаточная опухоль или опухоли, не реагирующие на терапию, могут потребовать хирургического иссечения или лучевой терапии. Частота рецидивов после хирургического вмешательства составляет около 17 %.

Дефицит пролактина проявляется в агалактии (отсутствие лактации), которая может быть первым признаком пангипопитуитаризма. Назначение тиреотропин-рилизинг гормона обычно ведет к повышению уровня пролактина в сыворотке крови > 200 % от исходного. Выявление недостаточности пролактина делает необходимым определение других гормонов гипофиза.


Таблица 146-1 Причины гиперпролактинемии



Физиологические состояния
А. Беременность
Б. Кормление ребенка грудью (раннее) 
В. «Стресс» 
Г. Сон
Д. Стимуляция сосков молочной железы 
Лекарственные средства
А. Антагонисты дофаминовых рецепторов

1. Фенотиазины
2. Бутирофеноны
3. Тиоксантены
4. Метоклопрамид 

Б. Препараты, вызывающие снижение уровня дофамина

1. Метилдофа
2. Резерпин 

В. Эстрогены 
Г. Опиаты
Патологические состояния 
А. Опухоли гипофиза

1. Пролактиномы
2. Аденомы, секретирующие ГР и пролактин
3. Аденомы, секретирующие АКТГ и пролактин (синдром Нельсона и болезнь Кушинга)
4. Нефункционирующие хромофобные аденомы с компрессией гипофизарной ножки

Б. Заболевания гипоталамуса и ножки гипофиза

1. Гранулематозные заболевания, особенно саркоидоз
2. Краниофарингиомы и другие опухоли
3. Облучение черепа
4. Перерезка ножки гипофиза
5. « Пустое» турецкое седло
6. Патология сосудов, включая аневризму
7. Лимфоцитарная инфильтрация аденогипофиза 

В. Первичныйгипотиреоз 
Г. Хроническая почечная недостаточность 
Д. Цирроз печени
Е. Травма грудной стенки (включая хирургическое вмешательство, herpes zoster) 
Ж. Судороги



Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1894.


Гормон роста

Гормон роста (ГР, соматотропин) регулирует линейный рост опосредованно, через инсулиноподобные факторы роста, или соматомедины (ЮР-1/8М-С)[ИФР-I/CM-C]. Гипоталамическое торможение выделения ГР опосредуется соматостати-ном, а гипоталамическая стимуляция высвобождения ГР — посредством сомато-тропин-рилизинг гормона. Дефицит ГР у детей ведет к карликовому росту, а у взрослых вызывает минимальные изменения (тонкие складки кожи лица и повышение чувствительности к инсулину у больных с сахарным диабетом). Диагностика дефицита и избытка гипофизарных гормонов представлена в табл. 146-2.

Избыток приводит к гигантизму у детей и акромегалии у взрослых. Чрезмерный рост мягких тканей и костей проявляется в увеличении кистей рук, стоп, челюсти и черепа, языка, в больших промежутках между зубами и грубых чертах лица. Характерные признаки: утолщение ладоней, увеличение папиллом, acanthosis nigricans, маслянистая кожа и обструктивное ночное апноэ. Неврологические симптомы включают головные боли, парестезии (включая синдром канала запястья), мышечную слабость и артралгии. Инсулинорезистентность служит причиной сахарного диабета у '/6 части больных. Базальные или рандомизированные уровни ГР могут быть повышены у здоровых людей и не должны использоваться в качестве скринингового теста. Стандартным диагностическим тестом служит определение уровня ГР спустя 60-120 мин после приема внутрь 100 г глюкозы. Уровень ГР в сыворотке крови менее 5 мкг/л считают нормальным (по более строгому критерию, менее 2 мкг/л), тогда как уровень ГР в сыворотке крови у больных акромегалией обычно превышает 10 мкг/л. Базальные или рандомизированные концентрации ИФР-1/СМ-С коррелируют с активностью заболевания. МРТ или сканирующая компьютерная томография с контрастом позволяют определить размеры опухоли. С помощью транссфеноидального вмешательства достигают частоты излечения от 35 до 75 %. Также проводят облучение гипофиза. Бромокриптин применяют как дополнение к другим методам лечения в дозах 20-60 мг в день. Октреотид, аналог соматостатина длительного действия (50-250 мкг каждые 6-8 ч подкожно), снижает уровень ГР до нормального у 2/3 больных акромегалией и особенно полезен в связи с хирургическим и (или) лучевым лечением.


Гонадотропины

ФСГ регулирует сперматогенез и рост фолликулов в яичниках, а ЛГ контролирует продукцию тестостерона в клетках Лейдига и стероидогенез в яичниках. ЛГРГ — гипоталамический гормон, регулирующий выделение гопадотропина. Врожденный изолированный дефицит называют синдромом Каллмена. У женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин с первичным гипогонадизмом уровни ФСГ и ЛГ значительно повышены. Карциномы легкого, гепатомы и другие опухоли могут продуцировать эктопический гонадотропин (ХГТ). Гипофизарные аденомы, секретирующие ФСГ, — большие опухоли, которые чаще диагностируют у мужчин с пониженным либидо, уменьшением уровня тестостерона и нормальным содержанием пролактина в сыворотке крови. У женщин этот синдром клинически не проявляется. Провокационная проба с ТРГ у таких больных может повысить выделение ФСГ.

 

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов


Избыток
Дефицит
ГОРМОН РОСТА (ГР)
1. Определение ИФР-1/СМ-С. 2 . Определение ГР в плазме крови через 1 ч после приема внутрь 100 г глюкозы.
1. Определение ИФР-1/СМ-С. 2 . Определение ГР в плазме крови через 30, 60 и 120 мин после одной из следующих процедур: а) простой инсулин внутривенно отО,1доО,15ЕД/кг; б) леводопа 1 0 мг/кг внутрь; в ) L-аргинин 0,5 мг/кг внутривенно до 30 мин.
ПРОЛАКТИН
1 . Определение базального уровня пролактина в сыворотке крови.
1. Определение уровня пролактина в сыворотке крови, от 10 до 20 мин, после одной из следующих процедур: а) ТРГ 200-500 мкг внутривенно; б) хлорпромазин 25 мг внутримышечно.
ТТГ
1 . Определение Т4, свободный тироксиновый индекс, Т3, ТТГ.
1 . Определение Т4, свободной фракции Т4, свободного тироксинового индекса, ТТГ.
ГОНАДОТРОПИНЫ
1 . Определение ФСГ, Л Г, тестостерона, бета ФСГ, реакция ФСГ на ТРГ.
1. Определение базального уровня Л Г, ФСГ у женщин в постклимактерическом периоде; не следует определять у менструирующих женщин, в период овуляции. 2. Тестостерон, ФСГ и ЛГ у мужчин.
АКТГ
1 . Определение свободной фракции кортизола в моче*.
1 . Определение уровня кортизола в сыворотке крови, на 30 и 60 мин после внутривенного введения инсулина отО,05доО,15ЕД/кг.

 

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов

(продолжение)


Избыток
Дефицит
2. Супрессия дексаметазоном с помощью одной из следующих процедур: а) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра, после приема 1 мг дексаметазона в полночь; б) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра или суточной экскреции 17-гидроксистероидов с мочой или свободной фракции кортизола, после приема 0,5 мг дексаметазона внутрь каждые 6 ч (8 доз на протяжении пробы).
2 . Реакция на метирапон посредством одной из следующих процедур: а) определение 11-дезоксикортизола в плазме крови в 8 ч утра, после приема 30 мг/кг метирапона, в полночь (максимальная доза 2 г); б) определение суточной экскреции 17-гидроксикорти-коидов или уровня 11-дезокси-кортизола в плазме крови за день до и в день после приема 750 мг метирапона, каждые 4 ч (6 доз на протяжении пробы); в) определение суточной экскреции 17-гидроксикортикоидов, за день до и в день после приема, 500 мг метирапона, каждые 2 ч (12 доз на протяжении пробы).
3. Супрессия посредством высокой дозы дексаметазона с помощью одной из следующих процедур: а) определение уровня кортизола в плазме крови, после приема внутрь 8 мг дексаметазона, в полночь; б) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 ч утра или суточной экскреции 17-гидроксистероидов с мочой или свободной фракции кортизола, после приема 2 мг дексаметазона каждые 6 ч (8 доз на протяжении пробы).
3. АКТГ-стимулирующий тест: определение уровней кортизола и альдостерона в плазме крови, сразу же спустя 60 мин, внутримышечно или внутривенно, введения 0,25 мг кортикотропина.
4. Реакция на метирапон (та же схема, что и при тесте на дефицит гормона).
 
5. Реакция АКТГ плазмы крови на овечий кортикотропин-рилизинг гормон (1 мкг/кг массы тела).
 

 

Таблица 146-2 Диагностика нарушений секреции гипофизарных гормонов (продолжение)


Избыток
Дефицит
АРГИНИН ВАЗОПРЕССИН (АДГ)
1 . Определение натрия в сыворотке крови и осмоляльности, а также мочевой осмоляльности, при наличии нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы.
1 . Сравнение осмоляльности мочи и осмоляльности сыворотки крови при увеличенной секреции АДГ**.
2. Одновременное определение осмоляльности и уровня АДГ в сыворотке крови.
2. Одновременное определение осмоляльности и уровня АДГ в сыворотке крови.

 

* Пробы 1 и 2 являются определяющими в диагностике синдрома Кушинга. Пробы 3,4 и 5 устанавливают гипофизарную локализацию болезни Кушинга. Иногда необходима двусторонняя катетеризация нижнего каменистого синуса.

* * Может быть достигнуто посредством лишения воды или приема солевого раствора. Источник: Daniels L. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1909.

Для аденом гипофиза, секретирующих ЛГ, характерны повышение уровня тестостерона, ЛГ, нормальная или низкая концентрации ФСГ и (часто) частичный гипо-питуитаризм. Тестикулярная реакция на ХГТ сохранена у больных с гонадотропин-секретирующими аденомами и может помочь в дифференциальной диагностике между этими опухолями и первичным гипогонадизмом.


Тиреотропный гормон (ТТГ)

Недостаточность щитовидной железы вызывает компенсаторную гипертрофию тиреотрофов (увеличение ТТГ) и умеренное повышение уровня пролактина в сыворотке крови. Диагноз гипотиреоза, вызванного недостаточностью ТТГ, устанавливают с помощью сверхчувствительного ТТГ-метода. Гипофизарный (ТТГ-инду-цированный) тиреотоксикоз может быть вызван аденомами, секретирующими ТТГ (критерий — гиперпродукция ТТГ альфа-подгрупп с соотношением альфа: интакт-ный ТТГ выше, чем 1:1). Продукция ТТГ и ТТГ-альфа уменьшается при назначении октреотида. Резистентность гипофиза к гормону щитовидной железы может вести к вторичному тиреотоксикозу с избыточной продукцией ТТГ. См. гл. 148 для обсуждения заболеваний щитовидной железы.


Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Кортикотропин-рилизинг гормон является главным регулятором выделения АКТГ, а АКТГ у здоровых лиц, подвергнутых эмоциональному стрессу, высвобождает кортизол из коры надпочечников. Самый высокий уровень АКТГ отмечается в 4 ч утра, а самый низкий — в позднее вечернее время. Гипофизарная гиперсекреция АКТГ (болезнь Кушинга) в 90 % случаев обусловлена микроаденомой. Клинические проявления чрезмерной продукции кортизола описаны в гл. 149. При выявлении избытка кортизола назначают высокую ночную дозу дексаметазона (8 мг в полночь) или 2-дневный дексаметазон-супрессирующий тест (8 приемов дексаметазона по 2 мг каждые 6 ч), что сопровождается уменьшением выделения 17-гидр-оксикортикоидов с мочой и свободной фракции кортизола, а также уровня кортизола в плазме крови, обычно более 50 % при аденомах, секретирующих АКТГ. Транс-сфеноидальная операция успешна приблизительно у 75 % больных. После двусторонней адреналэктомии у 10-30 % больных развивается синдром Нельсона, или АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза, которая вызывает гиперпигментацию кожи. Эктопическая продукция АКТГ обсуждена в гл. 149. Недостаточность АКТГ может быть изолированной или сочетается с дефицитом других гормонов гипофиза. Временную недостаточность АКТГ обычно отмечают после длительного применения глюкокортикоидов. У больных с дефицитом АКТГ нет гиперкалиемии, так как экскреция калия не нуждается в действии кортизола. Для диагностики заболеваний, сопровождающихся недостаточностью АКТГ, см. табл. 146-2.


Гипопитуитаризм

Дефицит одного или более гормонов гипофиза может иметь различную этиологию (табл. 146-3).

При наличии несахарного диабета первичный дефект всегда не изменен и локализуется в гипоталамусе или ножке гипофиза, часто сопровождаясь легкой гипер-пролактинемией и гипофункцией передней доли гипофиза.

Диагноз определяют на основании различных гормональных тестов (см. табл. 146-2) и назначают заместительную терапию.

Глюкокортикоиды составляют основу лечения, обычно назначают кортизона ацетат (20-37,5 мг/сут) или преднизон (5-7,5 мг/сут). В неотложных ситуациях применяют гидрокортизона гемисукцинат 75 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч или таким же путем метилпреднизолон натрия сукцинат 15 мг каждые 6 ч. Недостаточность тиреоидного гормона возмещают посредством левотирокси-на (0,1 -0,2 мг/сут); заместительное лечение глюкокортикоидами всегда должно предшествовать применению левотироксина во избежание возникновения адреналового криза. При гипогонадизме у женщин применяют комбинации эстроген-прогестоге-нов, а у мужчин — сложные эфиры тестостерона в инъекциях (см. гл. 152). Недостаточность ГР у взрослых не подлежит лечению. См. гл. 147 о лечении несахарного диабета.


Низкорослого

Скрининговые исследования для диагностики патологии, сопровождающейся низкорослостью, представлены в табл. 146-4.


Таблица 146-3 Причины гипопитуитаризма



А. Изолированный дефицит гормонов.

1. Врожденный или приобретенный дефицит. 

Б. Опухоли.

1. Большие аденомы гипофиза.
2. Кровоизлияние в гипофиз.
3. Опухоли гипоталамуса (краниофарингиомы, герминомы, хордомы, менингиомы, глиомы и др.).

В. Воспалительные заболевания.

1. Гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематоз-ный гипофизит).
2. Эозинофильная гранулема.
3. Лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунный).

Г. Заболевания сосудов.

1. Послеродовой некроз Шиена.
2. Диабетический послеродовой некроз.
3. Аневризма каротидной артерии. 

Д. Деструктивно-травматические эпизоды.

1. Оперативные вмешательства.
2. Рассечение ножки гипофиза.
3. Облучение (стандартное — гипоталамус; тяжелыми частицами — гипофиз).
4. Травма. 

Е. Аномалии развития.

1. Аплазия гипофиза.
2. Базальная энцефалоцеле. 

Ж. Инфильтрация.

1. Гемохроматоз
2. Амилоидоз. 
3. «Идиопатические» причины: аутоиммунное поражение.


Источник: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р.1911.


Таблица 146-4 Скрининговые лабораторные исследования при отставании в росте


Тест или рентгенограмма
Патология
Уровень тироксина в сыворотке снижен
Гипотиреоз
ИФР-1/СМ-С снижен
Дефицит ГР
Костный возраст отстает
Задержка развития, гипотиреоз, дефицит ГР
Рентгенограмма черепа в боковой проекции
Краниофарингиома или другие повреждения ЦНС
Уровень кальция в сыворотке крови снижен
Псевдогипопаратиреоз
Уровень фосфата в сыворотке крови снижен
Витамин D-резистентный рахит
Уровень гидрокарбоната в сыворотке крови снижен
Почечный канальцевый ацидоз
Уровень азота мочевины в крови снижен
Почечная недостаточность
Общее количество клеток крови снижено
Анемия, нарушение питания
СОЭ повышена
Воспалительное заболевание кишечника
Хромосомный кариотип
Дисгенезия гонад или другая аномалия

 

Источник: Воспроизведено из Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM-13, р. 1920.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Диагностический подход к больным с эндокринными и метаболическими заболеваниями

Автор: Admin от 30-11-2011, 16:42, посмотрело: 761

Диагностический подход к больным с эндокринными и метаболическими заболеваниями


Эндокринопатия может быть результатом недостатка, избытка гормона или ре-зистентности к его действию, причем у одного индивидуума могут иметься нарушения более чем в одной эндокринной железе. Анамнез и физикальное обследование приводят к установлению диагноза. Однако эндокринология отличается от большинства специальностей тем, что не ориентирована на специфическую систему органов. Подобно инфекционным, эндокринные болезни охватывают организм в целом, их патологические проявления могут действительно отражать все симптомы. Немногие эндокринные заболевания имеют характерные признаки, по крайней мере, на ранних стадиях. Например, болезнь Грейвса и акромегалия, несмотря на успехи в их диагностике, трудны для распознавании их начальных проявлений. Следовательно, эндокринология, в большой степени, зависит от установления совокупностей симптомов и, возможно, более чем другая отрасль медицины, лабораторных исследований.

Эндокринный статус включает в себя определение концентрации гормонов в плазме крови, экскреции их (или их метаболитов) с мочой, скорости секреции гормонов, гормонального резерва и регуляции секреции гормонов посредством динамического тестирования, изучение уровней гормональных рецепторов и избирательного действия гормонов в тканях-мишенях, а также оптимального сочетания этих тестов. Улучшение диагностики визуализирующих методов (ультразвуковая диагностика, компьютерная и МР томография и др.) обеспечивает возможность идентификации патологии в каждой эндокринной железе. Действительно, нефункционирующие аденомы гипофиза, надпочечников и яичек сейчас часто диагностируют с применением указанных методов обследований, а также дифференцируют от функционирующих и (или) злокачественных новообразований.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Химиотерапия рака

Автор: Admin от 30-11-2011, 16:36, посмотрело: 906

Химиотерапия рака


Биология опухолевого роста

Понимание биологических принципов опухолевого роста существенно для па-значения рациональной терапии злокачественных новообразований. Злокачественный фенотип клетки — это конечный результат серии изменений в различных механизмах, контролирующих рост и развитие клетки. Среди этих изменений отмечают увеличенную или аномальную экспрессию определенных, в значительной степени консервативных, генов, известных как протеогликаны. Эти гены обнаружены в нормальном геноме человека, их продукты отличают частичная гомологпчность с некоторыми факторами роста и рецепторами факторов роста и изменения в их структуре или перемещение в геноме могут оказывать воздействие на контроль клеточного роста.

В дополнение к неконтролируемому росту злокачественные клетки способны метастазировать. Эта способность вторична по отношению к дерегулирующпм генетическим механизмам, некогда ответственным за нормальную клеточную адгезию и миграцию. Злокачественные клетки могут вызывать экспрессию рецепторов компонентов основной мембраны и приобретать способность ферментативного разрушения основной мембраны, что позволяет клеткам отрываться от мест первичной локализации.

Когда клетка малигнизируется, кинетика ее роста подобна кинетике роста нормальных клеток. Кинетика опухолевого роста выражается в соответствии с функцией Гомпертциана: при увеличении опухолевой массы ее рост регулируется посредством экспоненциального замедления. Некоторые клеточно-циклические стадии раковых клеток протекают от начала до конца, как у нормальных цикличных клеток: G, (период нормального клеточного метаболизма без синтеза ДНК), S (синтез ДНК), G, (тетраплоидная фаза, предшествующая митозу) и М (митоз). Некоторые нециклические клетки могут оставаться в G0 фазе на длительное время. Некоторые хнмиотерапевтические средства специфичны для клеток, находящихся в определенных фазах клеточного цикла. Этот факт важен для планирования эффективных химиотерапевтических схем.


Развитие лекарственной резистентности

Лекарственная резистентность может быть разделена на резистентность de novo и приобретенную. Резистентность de novo отражает тенденцию многих типичных солидных опухолей не реагировать на химиотерапевтические средства. Во втором случае опухоли исходно отвечают на химиотерапию, резистентность развивается в процессе лечения, обычно благодаря появлению резистентных клонов в популяциях опухолевых клеток.

Может существовать резистентность к отдельным лекарственным препаратам, вследствие дефектов их транспорта, снижения активности ферментов, инактнвирующих препарат, повышения активности ферментов-мишеней или изменений в мочекулах-мишенях. Множественная лекарственная резистентность развивается у клеток с избыточной экспрессией гликопротеина Р, мембранного гликопротеина, отвечающего за повышенный выход препаратов из клеток, но имеются и другие механизмы.


Таблица 144-2 Реакция опухолей на химиотерапию



Излечение с помощью химиотерапии

Острый ли.мфоцитарный лейкоз
Острый миелопдный лейкоз
Саркома Юпига
Гестациопная трофобластпая карцинома
Болезнь Ходжкпна
Нсходжкинская лимфома

Лимфома Беркитта
Диффузная крупноклеточная лимфома
Фолликулярная смешанная лимфома

Рабдомиосаркома
Тестикулярная карцинома
Опухоль Вильмса 
Химиотерапия эффективна 
Анальная карцинома 
Карцинома мочевого пузыря 
Карцинома молочной железы 
Цервикальная карцинома 
Хронический лимфоцитарный лейкоз 
Хронический мнелоидный лейкоз 
Эндометриальная карцинома 
Волосатоклеточный лейкоз 
Карцинома области головы и шеи 
Карцинома легкого (мелкоклеточная) 
Множественная миелома 
Неходжкинская лимфома

Фолликулярная лимфома 

Овариальная карцинома 
Эффективность химиотерапии незначительна 
Опухоли мозга (астроцитома) 
Колорсктальная карцинома 
Гепатоцеллтолярная карцинома
Саркома Капоши
Крунноклсточная карцинома легкого 
Меланома
Карцинома поджелудочной железы 
Карцинома предстательной железы 
Карцинома паренхимы почки
Саркома мягких тканей 
Эффективна вспомогательная химиотерапия
Карцинома молочной железы (вовлечен аксиллярпый лимфатический узел)
Колорсктальная карцинома (Дгоке В., или С)
Остеогенная саркома
Овариальная карцинома (стадия III)
Тестикулярпая карцинома



Источник: Slapak C.A., Kufe D.W., HPIM-13, p. 1829.


Категории химиотерапевтических препаратов, их основные токсические свойства

(Примечание: Перечень токсических эффектов не полон: некоторые токсические свойства проявляются лишь у определенных представителей группы медикаментов).


Алкилирующие средства

Бусульфан Хлорамбуцпл Дакарбазнн (DTIC) Циклофосфамид 
Мехлоретамин (нитрогенмустард) Нитрозомочевина L-Фенилаланинмустард Тиотепа 

Антиметаболиты 
Азатиоприн Хлордезоксиаденозин Цитарабин 
Флюдарабин 
Флюороурацил Гидроксимочевина Метотрексат 
6-Меркаптопурин 
Пентостатин 
6-Тиогуанин 

Растительные алкалоиды Этопозид 
Паклитаксел (таксол) Винбластин Винкристин

Антибиотики

Блеомицин 
Дактиномицин (актиномицин D) 
Даунорубицин 
Доксорубицин 
Митрамицин 
Митомицин Митоксантрон

Токсичность

Тошнота м рвота, угнетение костного мозга, легочный фиброз, бесплодие, геморрагический цистит, вторичные злокачественные процессы, алопеция
 
 
 
 
 
 

Тошнота и рвота, угнетение костного мозга, образование язв в полости рта и ЖКТ, токсическое поражение печени, алопецня, неврологические нарушения
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Тошнота и рвота, локальная боль над экстравазатом, угнетение костного мозга, периферическая невропатия, алопеция, нарушение секреции АДГ, паралитическая непроходимость кишечника
 
 
 
 

Тошнота и рвота, угнетение костного мозга, кардиотоксичность, легочный фиброз, гипокальциемия, алопеция, реакции гиперчувствительности

Ферменты
L-Аспарагпназа
Тошнота и рвота, лихорадка, анафилаксия, поражения ЦНС, панкреатит, тромбоз, поражения печени и почек
Смешанная группа
а-интерферон Цисплатин Прокарбазин Томоксифен
Тошнота и рвота, угнетение костного мозга, лихорадка, ознобы, поражение почек, антиэстрогенные эффекты

 

Осложнения лечения

Несмотря на то, что противораковые химиотерапевтическис средства направлены, в основном, на популяцию злокачественных клеток, в действительности все распространенные лечебные схемы одновременно оказывают существенное воздействие и на нормальные ткани. Приходится балансировать между побочными эффектами п ожидаемым благоприятным действием терапии, а больные всегда должны быть информированы о риске, которому они подвергаются в процессе лечения. Побочные эффекты могут быть непродолжительными, но могут длиться долго (бесплодие, риск вторичной малигнизации); оценка этих эффектов важна для выбора схем адъ-ювантной терапии. Токсичность комбинированных схем, включающих лучевую и химиотерапию, должна быть взвешена в планировании этих программ. Тератогенез является специфической проблемой в проведении лучевой п химиотерапии у женщин детородного возраста.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Злокачественные заболевания плазматических клеток

Автор: Admin от 30-11-2011, 16:31, посмотрело: 895

Злокачественные заболевания плазматических клеток


Патология плазматических клеток представляет собой проявление моноклональ-ного злокачественного развития системы В-лимфоцитов, характеризуется избыточной пролиферацией плазматических клеток (потомков В-лимфоцитов, секретиру-ющих антитела) и секрецией клеточных продуктов (молекулы иммуноглобулина или их субъединицы или лимфокины).

Сыворотка крови больных злокачественными заболеваниями плазмоцитов часто содержит моноклинальный протеин, представляющий собой молекулу иммуноглобулина (тяжелую или легкую цепь), продуцируемую злокачественными клетками. Этот протеин, так называемый М-компонент, можно рассматривать как показатель наличия опухоли и его количество в крови отражает массу опухоли. У некоторых больных легкие цепи могут выделяться с мочой (белок Бенс-Джонса), это может быть единственным доказательством аномального протеина у определенных людей. М-компоненты также встречаются при других новообразованиях и при некоторых инфекционных или иммуноопосредованных заболеваниях.


Множественная ниелома

Множественная миелома (называемая также миеломой) — злокачественная пролиферация плазматических клеток главным образом в костном мозге, а также в других системах органов. Клетки могут образовывать солитарные опухоли, известные как плазмоцитомы.


Патогенез и клинические проявления

• Боль в костях является самым типичным симптомом; костные повреждения — это остеолитические процессы без остеобластического костеобразо-вания, вследствие чего очаги остеолиза неотчетливо выявляются на радио-нуклидной костной сканограмме. Могут развиваться патологические переломы; компрессионный перелом тел позвонков может обусловить сдавление спинного мозга.

• Инфекция — рецидивирующая инфекция наблюдается как осложнение у 25 % больных, встречается значительная гипогаммаглобулинемия (когда исключен М-компонент).

• Гиперкальциемия.

• Почечная недостаточность — вторична к гиперкальциемии и токсическим эффектам легких цепей на почечные канальцы.

• Невропатии могут быть вызваны амилоидной инфильтрацией нервов.

• Синдром повышенной вязкости — вызывает утомляемость, головную боль, нарушения зрения и ретинопатию.

• Гематологические нарушения: анемия выявляется примерно у 80 %; грану-лоцитопению и тромбоцитопению отмечают редко; находят нарушения свертываемости и криоглобулины.


Диагностика

Классическая триада при миеломе включает: 1) плазмоцитоз костного мозга (выше 10 %); 2) лизис костей и 3) наличие М-компонента в сыворотке крови и (или) моче. Исследования, необходимые для диагноза и определения стадий болезни, должны включать:

• общий анализ крови, количество тромбоцитов;

• аспирацию и биопсию костного мозга;

• электрофорез сыворотки крови и мочи и иммуноэлектрофорез для обнаружения и количественного определения М-компонента;

• обзорную рентгенограмму скелета — «выбитые пробойником» повреждения характеризуют миелому;

• уровень кальция в сыворотке крови;

• вязкость сыворотки крови;

• уровень креатинина в сыворотке крови;

• р2-микроглобулин.

Стадии заболевания (см. Table 2802, in HPIM-13) коррелируют с длительностью выживания.


Дифференциальный диагноз

Проводят с доброкачественной моноклональной гаммапатией (или монокло-нальной гаммапатией неустановленной природы). У 11% больных с моноклональной гаммапатией неустановленной природы развивается миелома.


Лечение

Считают, что при миеломе излечение невозможно, следовательно, терапия должна быть индивидуализированной. При бессимптомном течении болезни терапия нужна не всегда, но большинству необходимо лечение в течение неопределенного времени.

Стандартная терапия включает пульс-дозы алкилирующего препарата (L-фенил-аланин мустардциклофосфамид или хлорамбуцил) и преднизона в течение 4-6 дней каждые 4-6 нед. Реакцию на лечение оценивают, учитывая купирование симптомов и снижение уровня М-компонента в сыворотке крови (облегчение симптоматики может запаздывать). Оптимальная продолжительность начального курса лечения не определена, но обычно составляет 1-2 года.

Необходимо также обеспечить поддерживающий уход при осложнениях. Прогноз зависит от стадии болезни и реакции на лечение. Приблизительно 25 % больных могут умереть от заболевания, не относящегося к миеломе.


Макроглобулинения Вальденстрема

Также относится к злокачественным новообразованиям лимфоплазмоцитарных клеток, но в противоположность миеломе сочетается с лимфаденопатией и гепато-спленомегалией; клетки секретируют IgM; повышение вязкости — основное клиническое проявление; повреждение костей и гиперкальциемию не отмечают; заболевание почек не характерно, так как размер М-компонента IgM не позволяет ему фильтроваться; криоглобулинемию находят у 10 % больных.


Лечение

Такое же, как при миеломе; плазмаферез применяют при серьезных симптомах, обусловленных повышенной вязкостью; поскольку при болезни Вальденстрема важнейшие системы органов не поражены, прогноз лучше, чем при миеломе.


Заболевание тяжелых цепей

Редкое лимфоплазмоцитарное поражение; клинические проявления зависят от изотипа секретируемых тяжелых цепей.


Болезнь гамна тяжелых цепей (болезнь Франклина)

Характеризуется лимфаденопатией, лихорадкой, анемией, недомоганием, гепа-тоспленомегалией, слабостью; отек неба может быть результатом поражения лимфатического кольца Вальдейера; обычно наблюдается быстрое ухудшение течения болезни с летальным исходом от инфекции; химиотерапия удлиняет длительность выживания.


Болезнь альфа тяжелых цепей (болезнь Селигманна)

Наиболее частое из болезней тяжелых цепей; лимфоплазмоцитарная инфильтрация lamina propria тонкой кишки вызывает диарею, мальабсорбцию, снижение массы тела, мезентериальную и парааортальную аденопатии, клиническое течение очень вариабельно.


Болезнь MU тяжелых цепей

Проявляется как редкая разновидность хронического лимфоцитарного лейкоза; опухолевые клетки могут иметь дефект в соединении тяжелых и легких цепей.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Болезнь Ходжкина и другие лимфомы

Автор: Admin от 30-11-2011, 16:26, посмотрело: 1178

Болезнь Ходжкина и другие лимфомы


Определение

Злокачественные лимфомы — опухоли, характеризующиеся злокачественной трансформацией лимфоидных или моноцитоидных клеток. Различают два основных варианта — болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. Для диагностики необходима биопсия пораженной ткани. Табл. 142-1 суммирует характеристики двух вариантов лимфом.


Происхождение клеток

В 90 % случаев неходжкинские лимфомы В-клеточного происхождения; в Ю % _ Т-клеточного. Происхождение злокачественных клеток при болезни Ходжкина не известно.


Неходжкинская линфона

Этиология и эпидемиология. Этиология в большинстве случаев не известна; вирус Эпштейна—Барр связывают с африканской лимфомой Беркитта; HTLV-1 сопровождает Т-клеточную лимфому взрослых. Отмечают увеличение случаев, при которых неходжкищжая лимфома сочетается с ВИЧ-инфекцией. Больные, ранее подвергнутые химиотерапии и лучевой терапии по поводу злокачественного образования, составляют группу высокого риска.

 

Таблица 142-1 Злокачественные лимфомы


Критерии
Неходжкинская
Ходжкина
Происхождение клеток
90% В-клеточная, 10%Т-клеточная, реже моноцитарная
Не установлено
Распространение болезни:
локализованное
Не типично
Типично
поражение
Несмежные
Смежные
лимфатических узлов
 
 
за пределами
Типично
Не типично
лимфатических узлов
 
 
медиастинальное
Не типично
Типично
абдоминальное
Типично
Не типично
костный мозг
Типично
Не типично
В-системные симптомы*
Не типичны
Типичны
хромосомная транслокация
Типична
Еще не описана
Излечимость
Менее 30-40%
Более 75 %

 

Лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела более чем на 10 % от исходной. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р. 1774.


Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом

 

 

 

Таблица 142-2 Гистологическая классификация неходжкинских лимфом (продолжение)

 

 

* Cleaved-клетка — клетка с глубокорасщепленным ядром (более употребляемый термин — «конволютное ядро». — Прим. ред. Источник: Freedman A.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p. 1774.


Клинические проявления

• У двух третей больных наблюдается безболевая периферическая лимфаде-нопатия. Биопсия пораженного узла необходима для диагностики. «В-системные симптомы» (лихорадка, потливость, потеря массы тела) менее типичны, чем для болезни Ходжкина.

• Медиастинальную аденопатию выявляют примерно у 20 % больных, она может вести к синдрому сдавления верхней полой вены.

• Обычно вовлечены ретроперитонеальные, мезентериальные и тазовые лимфатические узлы. Возможно поражение ЖКТ. Первичное поражение ЦНС отмечают обычно у больных СПИДом.


Классификация

Классификационные схемы основаны как на гистологических, так и иммуноло-гических методах, облегчающих классификацию опухолей. Табл. 142-2 сравнивает рабочую формулировку и классификационную систему Раппапорта.


Врачебная тактика

1. Диагностическая биопсия.

2. Установление стадии заболевания помогает в определении соответствующей терапии и прогноза. Стадии болезни обобщены в табл. 142-3. А. Общий анализ крови, комплексные биохимические исследования, электрофорез белков сыворотки крови.
Б. Ларингоскопия, обследование ЖКТ.
В. КТ грудной клетки и тазовой, и абдоминальной области.
Г. Изучение костного мозга (двустороннее).
Д. Хирургическое определение стадий заболевания (лапаротомия) обычно не требуется.

3. Определение схем лечения.

А. Лучевая терапия, роль которой ограничена при неходжкинской лимфо-ме; способствует излечению в I стадии (любой степени), или в стадии II лимфом низкой степени злокачественности; играет паллиативную роль в лечении многих больных.

Б. Химиотерапия — стандартный терапевтический подход для большинства больных со стадией II и всеми стадиями III и IV неходжкинских лимфом. Комбинация режимов включает алкилирующие средства, алкалоиды барвинка, антрациклины и другие обычно используемые препараты.

В. Трансплантация костного мозга — инфузия аутогенного или подобранного по HLA костного мозга после курса лечения допускает применение более интенсивных режимов химиотерапии при резистентном или рецидивирующем заболевании. Изучается влияние иммунотерапии и непользование ростовых факторов.


Таблица 142-3 Определение стадий заболевания по Энн Эрбор



Стадия I
Поражение одиночного регионарного лимфатического узла или одиночная локализация процесса за пределами лимфатического узла.
Стадия II
Поражение двух или более регионарных лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Может также включать внелимфатическую локализацию процесса (стадия НЕ).
Стадия III
Поражение регионарных лимфатических узлов или внелимфатическая локализация процесса по обе стороны диафрагмы.
Стадия IV
Диссеминированное поражение одного или более органов, расположенных за пределами лимфатического региона, с наличием или отсутствием поражения лимфатического узла.



Примечание. Подстадия А — бессимптомные больные; подстадия В — больные, имеющие в анамнезе лихорадку, потливость или потерю массы тела более чем на 10 % от исходной.

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: НРШ-13, р.1779.

Определение стадии заболевания представлено в НРШ-13, Table 311-5, р. 1775.


Прогноз

Варьирует в зависимости от гистологического типа и стадии; более чем в 80 % случаев возможна полная ремиссия при комбинированной химиотерапии лимфом низкой и средней степеней злокачественности.


Болезнь Ходжкина


Клинические проявления

Гистологическая классификация представлена в табл. 142-4.

• Обычно представлена бессимптомным увеличением лимфатического узла или аденопатией, сочетающейся с лихорадкой, ночной потливостью, потерей массы тела и, иногда, зудом. Медиастинальная аденопатия (обычно при нодулярной, склерозирующей подгруппе болезни Ходжкина) может вызывать кашель.

• Встречаются синдром обструкции верхней полой вены или компрессия спинного мозга.

• Иногда в патологический процесс вовлечены костный мозг, печень и другие органы, особенно при прогрессировании болезни.


Таблица 142-4 Классификация болезни Ходжкина, по Rye


Гистологическая Частота подгруппа %
Патология
Прогноз
RS*
Другая
С преобладанием 2-10 лимфоцитов
 
 
 
Редко
 
 
 
 
Преобладают лимфоциты с нормальным внешним видом
Отличный
 
 
 
 
Нодальный склероз 40-80
 
 
 
 
Частые «лакуны»
 
 
 
Лимфоидные узелки, коллагеновые ленты
Очень хороший
 
 
 
Смешанная 20-40 насыщенность клетками
Много-

численные

Полиморфный инфильтрат
Хороший
Лимфоцитное истощение 2-15
 
 
 
 
Многочисленные, часто аномальные
Бедность лимфоцитами, плеоморфизм, фиброз
Плохой
 
 
 
 

 

* RS — клетка Рида—Штернберга.

Источник: Freedman F.S., Nadler L.M.: HPIM-13, p.1785.


Дифференциальный диагноз

• Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный туберкулез.

• Другие злокачественные опухоли, особенно, раковые опухоли в области головы и шеи.

• Саркоидоз — медиастинальная и прикорневая аденопатия.


Иммунологические и гематологические нарушения

• Дефекты клеточного иммунитета (сохраняются даже после успешного лечения лимфомы); кожная анергия; снижение продукции антител к капсульным антигенам Haemophilus и пневмококков.

• Анемия; повышение СОЭ; лейкемоидные реакции; эозинофилия; лимфоци-топения; фиброз и гранулематоз костного мозга.


Определение стадий

Важно для оценки выраженности процесса и выбора лечебной программы; должно включать полное физическое обследование, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной и брюшной полостей, лимфоангиографию; в отдельных случаях производят лапароскопию или диагностическую лапаротомию (см. Table 311-7, HPIM-13,р.1786).

Лечение

Лечение больных болезнью Ходжкина в 50-80 % случаев оказывается радикальным, если применяют лучевую терапию, комбинированную химиотерапию или сочетание этих методов. Лечение проводят опытные клиницисты в центрах с соответствующим оборудованием. Лечение и прогноз зависят от стадии и типа клеток. В основном, больных I и II стадий лечат, применяя лучевую терапию, а при III и IV стадиях — химиотерапию. Однако схемы лечения различны и применяют сочетания радио- и химиотерапии.


Осложнения лимфом и терапия при них

• Инфекции — обычно условно-патогенная микрофлора.

• Обструкция верхней полой вены, дыхательных путей, пищевода, мочевыво-дящих путей и ЖКТ. Инфильтрация ЦНС, легких, кожи и других систем органов. Анемия, лейкопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения или тромбоци-тоз.

• Метаболические нарушения: гиперкальциемия, гиперурикемия.

• Влияние радиационной токсичности на чувствительные к ней органы.

• Вторичная малигнизация (особенно ОМЛ), которая может последовать за терапией.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Лейкозы

Автор: Admin от 30-11-2011, 16:18, посмотрело: 833

Лейкозы


Определение

Гетерогенная группа злокачественных опухолей, развивающихся из гемопоэти-ческих (кроветворных) клеток. Клетки этих новообразований пролиферируют в костном мозге и лимфоидной ткани и, в конечном итоге, поражают периферическую кровь, а также другие системы органов. Эти нарушения классифицируют по характеру гемопоэза пораженных клеток как миелоидные либо лимфоидные, а также как острые или хронические, в зависимости от течения болезни. Дополнительная характеристика включает биологические, антигенные и молекулярные различия клеток.


Этиология

В большинстве случаев не известна. Врожденные синдромы, радиация и раздражающие химические вещества являются важными факторами в некоторых случаях. Человеческий вирус Т-клеточного лейкоза (HTLV-1) связывают с Т-клеточным лейкозом взрослых (см. HPIM-13, Chap.l51,p.808).


Патофизиология

Пролиферирующая клетка при острых лейкозах — это незрелая клональная ми-елоидная или лимфоидная клетка различных степеней дифференциации. Эти про-лиферирующие клетки накапливаются, главным образом, в костном мозге, так как имеют недостаточную степень зрелости: миелобластный или промиелоцитарный уровень при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) или лимфобластный — при остром лимфоцитарном лейкозе (ОЛЛ).

Неопластические клетки при многих формах острого или хронического лейкоза имеют характерные цитогенетические аномалии. У больных лейкозом отмечают пан-цитопению, которая может быть результатом переполнения костного мозга злокачественными клетками, а также основных эффектов лейкемических клеток или их взаимодействия с микросредой костного мозга. Инфильтрация лейкемических клеток в другие системы органов вызывает различные клинические проявления прогрессирующего лейкоза.


Острый лейкоз


Патология и классификация

В типичных случаях костный мозг при остром лейкозе является гиперцеллюляр-ным и чрезмерно инфильтрирован мономорфной популяцией бластных клеток; количество нормальных элементов костного мозга резко уменьшено. Прогностические и терапевтические различия позволяют дифференцировать ОМЛ от ОЛЛ. Эти нарушения классифицируют на основе морфологии клеток, цитохимических признаков, иммунологического фенотипа и степени дифференциации. При сотрудничестве гоупп из Франции, США и Великобритании (FAB) была разработана классификация, подразделяющая ОЛЛ на 3 подтипа (LI, L2 и L3), а ОМЛ на 7 подтипов (Ml - М7), основанная на морфологических признаках (см. HPIM-13, Table 310-2, р.1766).

Лейкемические лимфобластные клетки при ОЛЛ обычно меньше, чем при ОМЛ, имеют круглые или конволютные ядра и небольшое количество цитоплазмы. У 90 % больных ОЛЛ эти клетки содержат терминальную дезоксинуклеотидал-трансферазу (TdT), реже ее находят в клетках при ОМЛ. Приблизительно в 60 % случаев клетки экспрессируют общий для ОЛЛ антиген (CALLA) CD10, они негативны к поверхностному иммуноглобулину или маркерам Т-клеток. Примерно в 20 % случаев ОЛЛ имеют Т-клеточный тип и клетки экспрессируют поверхностный маркер Т-клеток; в 5% случаев — В-клеточный тип и представлены лейкемической формой В-клеточного новообразования, лимфомы Беркитта (L3 по классификации FAB).

Властные клетки ОМЛ обычно больше, чем ОЛЛ, и имеют более низкое ядер-но-цитоплазматическое соотношение. Цитоплазма клеток может окрашиваться положительно на пероксидазу или эстеразу и содержать палочки Ауэра (аномальные первичные гранулы). Клинические различия среди семи подтипов ОМЛ, по классификации FAB, весьма не значительны. У больных с острым промиелоцитарным лейкозом (МЗ) часто наблюдают ДВС-синдром.


Клинические и лабораторные признаки

• Начальные симптомы острого лейкоза обычно отмечают в течение менее 3 мес; предлейкемический синдром встречается у 25 % больных ОМЛ. Количество лейкоцитов может быть низким, нормальным или значительно увеличенным; бластные клетки могут выявляться в периферической крови; при количестве лейкоцитов более 100 х 109 бластных клеток/л может развиться лейкостаз в легких и мозге.

• Типичны тромбоцитопения и спонтанные кровотечения, особенно при количестве тромбоцитов менее 20 х 109/л.

• Характерны бактериальные и грибковые инфекции; риск возрастает при общем количестве нейтрофилов менее 0,5 х 109/л; поражение слизистых и кожных барьеров усиливает подверженность инфекциям, которые могут протекать клинически скрыто при наличии тяжелой лейкопении, ее быстрое распознавание требует высокой клинической настороженности у врача.

• Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия — обычные признаки при ОЛЛ, реже встречаются при ОМЛ, лейкемический менингит сопровождается головной болью, тошнотой, эпилептическими припадками, отеком соска зрительного нерва, параличами мозговых нервов; при ОЛЛ у мужчин могут поражаться тестикулы.

• Метаболические нарушения включают гипонатриемию, гипокалиемию, повышение активности ЛДГ в сыворотке крови, гиперурикемию и редко лак-татацидоз.


Лечение острого лейкоза

Общие положения. Масса лейкемических клеток при клиническом выявлении лейкоза может составлять 10й -1012 клеток; когда общее количество лейкемических клеток снизится, приблизительно, до 109, они могут не определяться в крови или костном мозге, и создается впечатление, что больной находится в состоянии полной ремиссии. Поэтому интенсивную терапию следует продолжать и после снижения клеточной массы с целью ликвидации лейкоза. Типичные фазы химиотерапии включают индукцию ремиссии, консолидацию, или раннюю интенсификацию, и поддерживающую терапию.

Поддерживающая терапия переливаниями эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов очень важна, в то же время необходимо проводить интенсивную профилактику, диагностику и лечение инфекций.


Лечение ОЛЛ

• Современные методы лечения ОЛЛ позволяют добиться излечения у 50 % детей; прогноз у взрослых не столь благоприятен.

• Химиотерапия, индуцирующая ремиссию, обычно включает винкристин и преднизон вместе с L-аспарагиназой либо даунорубицином.

• Профилактика поражений ЦНС заключается в применении лучевой терапии или интратекальной химиотерапии, которые эффективно снижают частоту рецидивов поражения ЦНС.

• Поддерживающая терапия в течение 2-3 лет или дольше должна следовать за перечисленными мероприятиями.

Лечение ОМЛ. У 60-80 % больных ОМЛ достигается ремиссия при лечении по схемам, включающим цитарабин и даунорубицин или деметоксидаунорубицин, с последующей интенсивной консолидацией и поддерживающей терапией, у 10-30 % больных достигнут 5-летний период выживания без проявлений болезни и возможно излечение, продолжительность ремиссии после кратковременного рецидива укорачивается и прогноз для больных с частыми рецидивами не благоприятен.

Трансплантация костного мозга. Трансплантация костного мозга от гомозигот-ного близнеца или HLA-идентичного сиблинга — эффективный метод лечения больных ОЛЛ или ОМЛ. Типичная тактика заключается в использовании высоких доз химиопрепаратов или общем облучении для уничтожения костного мозга хозяина и последующей инфузии костного мозга донора. Риск велик, если костный мозг взят не от гомозиготного близнеца. Осложнения: болезнь «трансплантат против хозяина», интерстициальный пневмонит, инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой (особенно ЦМВ). Почти у 30 % больных, находящихся в терминальной стадии рефрактерного лейкоза, удается достигнуть возможного выздоровления; результаты улучшаются, если трансплантацию выполняют во время ремиссии. Наилучшие результаты наблюдаются у детей и молодежи. Нерешенные вопросы в отношении трансплантации включают: 1) сроки трансплантации у детей и взрослых при формах ОЛЛ высокого риска; 2) трансплантация вместо постремиссионной химиотерапии больных ОМЛ в первой ремиссии; 3) роль HLA-идентичных, но не родственных больному доноров; 4) применение аутогенной трансплантации костного мозга (костный мозг больного забирают во время ремиссии, подвергают криокон-сервации для дальнейшей реинфузии с последующей интенсивной химиотерапией; взятый костный мозг часто «лечат» для уничтожения лейкемических клеток).


Хронический лейкоз


Хронический лимфоцитарный лейкоз

• Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это новообразование, которое характеризуется накоплением зрелых форм лимфоцитов в крови и ко-с гном мозге; в 95 % случаев это В-лимфоциты; могут быть инфильтрированы селезенка и лимфатические узлы; обычно поражает больных старше 50 лет. Выявление ХЛЛ подчас бывает случайной находкой при анализе крови.

• Осложнения включают цитопению, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, гипогаммаглобулинемию, инфекции, эволюцию в лимфому (синдром Рихтера).

• Многие больные не нуждаются в лечении; некоторым требуется назначение алкилирующих средств, глюкокортикоидов, инфузии иммуноглобулина. Новейшие препараты: диоксикоформицин, 2-хлордиоксиаденозин и флуда-рабин.


Хронический миелоидный лейкоз

• Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — заболевание, обычно характеризующееся спленомегалией и увеличенной продукцией гранулоцитов; первоначально процесс протекает бессимптомно, но заканчивается лейкемичес-кой фазой (бластный криз); частота прогрессирования болезни в бластный криз варьирует; общий период выживания в среднем составляет 4-5 лет от установления диагноза.

• Более 95 % больных имеют характерные хромосомные аномалии, Филадельфийскую хромосому с формированием гена слияния, называемого bcr-abl.

• Властная фаза может вовлекать клетки либо лимфоидного, либо миелоид-ного происхождения.

• Лечение хронической фазы включает контроль количества клеток применением алкилирующих средств или гидроксимочевины; бластный криз обычно рефрактерен к большинству схем, но могут быть эффективны программы, применяемые в лечении ОЛЛ и ОМЛ; трансплантация костного мозга в хронической фазе улучшает прогноз у некоторых больных. Хотя использование а-интерферона при ХМЛ находится еще в стадии эксперимента, отмечают его эффективность в снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов.


Волосатоклеточный лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — лимфоидное новообразование, проявляющееся цитопенией, спленомегалией и пролиферацией типичных клеток (с характерными выростами цитоплазмы) в крови и костном мозге. Злокачественными клетками почти всегда являются В-лимфоциты, редко — Т-лимфоциты. Клетки окрашиваются положительно на тартрат-резистентную кислую фосфатазу. Осложнения включают васкулит и частые инфекции.

Лечение. Спленэктомия прежде была краеугольным камнем терапии, но в настоящее время редко бывает необходима. Применяют интерферон-а и дезоксикоформицин. Прогноз благоприятный.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения

Автор: Admin от 30-11-2011, 16:14, посмотрело: 903

Миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения


Миелопролиферативные заболевания

Нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Различают четыре типа нарушений.


Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)

Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000-200 000) с широким спектром как предшественников гра-нулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания — хроническая, относительно безболезненная, длится 2— 3 года, впоследствии переходит в властную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом.

Лечение. В хронической фазе терапия цитостатиками (бусульфан, гидроксимо-чевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.


Polycythemiavera

Polycythemia vera (истинная полицитемия) — нарушение, проявляющееся избыточным образованием эритроидных клеток и ведущее к повышению гемоглобина и гематокрита в крови. Чрезмерную продукцию лейкоцитов и тромбоцитов также наблюдают более чем у '/2 больных. Увеличение эритроцитарной массы ведет к повышению объема и вязкости крови.

Клинические проявления зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитие атеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз ме-зентериальных и печеночных вен); кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия У 75% больных.

Диагноз устанавливают, исключая вторичные причины увеличения эритроцит-ной массы (хроническая гипоксемия, избыток карбоксигемоглобина, эритропоэтин-продуцирующие опухоли).

Лечение. Цель — уменьшение эритроцитной массы до нормального уровня, обычно с помощью повторных флеботомий, 32Р-радиотерапии. У 20 % больных заболевание прогрессирует до миелофиброза, у 5 % развивается лейкоз (чаще у больных, которых лечили алкилирующими препаратами; их длительное применение не рекомендуют)

.

Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия — у половины больных).

Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.

Диагностика. Анемия с изменениями в мазках крови: атипичные эритроциты (клетки «падающей капли», другие пойкилоциты, ядерные эритроидные клетки, ба-зофильная пунктация, гигантские формы тромбоцитов). Биопсия костного мозга служит определяющим тестом, фиброз костного мозга может быть зафиксирован при окрашивании на ретикулин. Может развиваться остеосклероз (повышение плотности кости). Вторичные причины миелофиброза, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике, включают метастазы опухолей, туберкулез, болезнь Педжета, болезнь Гоше.

Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.


Эссенциальный тронбоцитоз (тромбоцитения)

Чрезмерная пролиферация мегакариоцитов, приводящая к тромбоцитозу; количество тромбоцитов более 800 000/мкл. Характерна вторичная (железодефицитная) анемия, развивающаяся в результате кровопотери.

Клинические проявления такие же, как при polycythemia vera: рецидивирующие кровотечения и тромбоз.

Диагноз. В мазке крови наблюдают увеличение количества тромбоцитов и аномальные их формы (гигантские тромбоциты), необходимо исключить вторичные причины тромбоцитоза (гл. 138).

Лечение. Его цель — снижение количества тромбоцитов (алкилируюшие средства, гидроксимочевина, 32Р). Острое уменьшение количества тромбоцитов посредством тромбоцитафереза показано у больных с периодически возникающими тяжелыми кровотечениями. Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, дипи-ридамол) показано больным с рецидивирующими тромбозами.


Миелодиспластические синдромы

Гетерогенная группа нарушений у лиц старше 50 лет, характеризующихся периферическими цитопениями (одного или более ростков гемопоэза) при наличии нормо- или гиперцеллюлярного костного мозга и диспластического созревания клеток костного мозга, одного или более ростков; у 25-50 % больных заболевание прогрессирует в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (гл. 144), синдромы часто относят к предлейкозу.

Лечение, после трансформации заболевания в острый лейкоз, редко бывает успешным, в противоположность лечению больных первичным ОМЛ.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 

Гемотрансфузия и гемаферез

Автор: Admin от 30-11-2011, 16:11, посмотрело: 798

Гемотрансфузия и гемаферез


В основном, следует применять отдельные компоненты, но не цельную кровь. При кровотечении пакетированные эритроциты, свежезамороженная плазма и тромбоциты, в приблизительном отношении 3:1:10 единиц служат для адекватного замещения цельной крови.


Трансфузии


Переливание эритроцитов

Показано при симптоматической анемии, не реагирующей на специфическую терапию или требующей неотложной помощи. В основном, трансфузии должны быть прекращены, когда достигнут уровень Hb более 90 г/л (Ht более 27%), и показаны при уровне Hb в пределах между 70 и 90 г/л, особенно у больных ИБС. Переливание почти всегда необходимо при уровне Hb менее 70 г/л. Один пакет эритроцитов повышает уровень Hb приблизительно на 10 г/л.

Другие показания: 1) гипертрансфузионная терапия — талассемия, серповидно-клеточная анемия; 2) обменное переливание при гемолитической болезни новорожденных; 3) реципиентам трансплантата — снижение риска отторжения трансплантата трупной почки.

Осложнения: 1) трансфузионная реакция — немедленная или отсроченная; больные с недостаточностью IgA подвержены риску развития тяжелой реакции; 2) инфекция — бактериальная (редко); гепатит, чаще ни-А, ни-В (гепатит С, ЦМВ); ВИЧ — причина СПИДа (скрининг антител донорской крови проводится всегда); 3) легочная лейкоагглютининовая реакция — редко; 4) перегрузка системы кровообращения; 5) перегрузка железом — обычно после 100 упаковок эритроцитов (меньше у детей), в отсутствие кровопотери; может вести к гемохроматозу — показаны железохелатирующая терапия с дефероксамином (десфералом).


Аутологичная трансфузия

Использование запасов крови самих больных; позволяет избежать риска применения донорской крови; вводят также больным при избытке антител против эритроцитов.


Трансфузия гранулоцитов

Применяется при тяжелой нейтропении (менее 500 гранулоцитов/мкл) с бактериальной инфекцией, не реагирующей на соответствующие антибиотики; короткая продолжительность жизни (24 ч) и возможность тяжелых лейкоагглютинино-вых реакций ограничивают применение. Реже назначают доступные микростимуля-торные цитокиназы (G-CSF, GM-CSF).


Трансфузия тромбоцитов

Профилактические трансфузии оставляют в резерве для больных с числом тромбоцитов менее 10 000/мкл. Один пакет повышает их уровень примерно на 10 000/мкл при отсутствии антитромбоцитарных антител в результате предшествующих трансфузий. Эффективность процедуры определяют путем подсчета тромбоцитов спустя 1 ч и 24 ч после переливания. Подобранные по HLA тромбоциты одного донора могут потребоваться больным с тромбоцитарными аллоантителами.


Терапевтический геиаферез


Определение

Удаление плазменного или клеточного компонентов крови; специфическая процедура, направленная на удаление фракции крови.


Лейкаферез

Удаление лейкоцитов; наиболее часто применяют при остром лейкозе, особенно при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), в случаях, осложненных значительным повышением (50 000/мкл) числа бластных клеток в периферической крови, для уменьшения риска лейкостаза (обусловленные бластными клетками вазоокклюзив-ные процессы в ЦНС или ведущие к легочному инфаркту и кровотечению).


Тромбаферез

Применяют у некоторых больных с тромбоцитозом, вызванным миелопролифе-ративными заболеваниями, сопровождающимися кровотечением и (или) тромбо-тическими осложнениями; не применяют для длительного контроля (гл. 138). Применяют также для получения большого количества тромбоцитов из донорской крови.


Плазмаферез

Показания: 1) повышенная вязкость крови (макроглобулинемия Вальденстре-ма); 2) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (гл. 138); 3) иммунокомп-лексные и аутоиммунные: синдром Гудпасчера, быстро прогрессирующий гломеру-лонефрит, myasthenia gravis; возможно, синдром Гийена — Барре, СКВ.

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

 
 
Оформление:
Алкоголь и цирроз печени, Врачи определили, Диабет не сахарный, Желудочно-кишечные заболевания, Заболевания спинного мозга, Кашель и кровохарканье, Кожная сыпь, Кровоостанавливающие средства, Лекарственые растения, Лучевые и лучевые поражения, Миастения, Мочегонные средства, Нарушения зрения и движений глазных яблок, Настой от облысения и лысения, Недостаточность питания и ожирение, Обморок и эпилептические припадки, Ожирение, ПОДАГРА, Периферические невропатии, Похудеть поможет правильная посуда, Причины увеличение массы тела, Псориаз, Раны, Сахарный диабет, УКУСЫ ЗМЕЙ, Цианоз, Экзема, аборт — это убийство, без какого продукта не могут обойтись люди, боль в ояснице, головной и спинной мозг, избавиться от ожирения, как лечить кашель, лечение запора, лечение импотенции, лечение расстройства и психозов, ожоговая болезнь, признаки наркотической зависимости, системная неоплазия, сыпь на коже

Показать все теги