Отеки

Автор: Admin от 24-11-2011, 12:08, посмотрело: 1304

0

Отеки


Определение

Припухлость тканей в результате патологического увеличения объема интерсти-циальной жидкости. Отечная жидкость является транссудатом плазмы, накапливающимся при усилении перехода жидкости из сосудистого русла в интерстициаль-ное пространство. Заметный общий отек у взрослого означает накопление в организме 3 или более литров жидкости, скорее всего в результате задержки соли и воды почками. Распределение отеков по тканям может указать на их причину.

Местный отек привязан к определенному органу или участку сосудистого русла, легко отличим от генерализованного отека. Изолированный отек конечности обычно связан с венозной или лимфатической недостаточностью (тромбоз глубоких вен, первичный лимфатический отек, нарушение оттока из-за роста опухоли). При параличе нижней конечности отек может развиться в результате стаза. Аллергические реакции (ангионевротический отек) и обструкция верхней полой вены служат причинами локального отека лица. Двусторонний отек нижних конечностей может также иметь местные причины; например, обструкция нижней полой вены, сдавление ее асцитом или опухолью в брюшной полости. Асцит (жидкость в брюшной полости) и гидроторакс (жидкость в плевральной полости) могут выглядеть как локальный отек в результате воспаления или роста опухоли.

Общий (генерализованный) отек — припухлость тканей в большинстве или во всех отделах организма. Двусторонний отек нижних конечностей, более выраженный после пребывания в течение нескольких часов в положении стоя, а также отек легких обычно имеют кардиальное происхождение.

Периорбитальный отек отмечается при пробуждении больного, часто вызван поражением почек и нарушением экскреции натрия. Асцит, отек нижних конечностей и мошонки нередко отмечаются при циррозе печени и хронической сердечной недостаточности. В последнем случае снижение сердечного выброса и минутного объема кровообращения ведет к уменьшению кровотока через почки и увеличению венозного давления с результирующей задержкой натрия почками из-за почечного сосудистого спазма, перераспределения внутрипочечного кровотока и вторичного гиперальдостеронизма.

При циррозе печени артериовенозные шунты уменьшают эффективный почечный кровоток, что ведет к задержке натрия. Асцитическая жидкость накапливается, когда увеличенное сосудистое сопротивление вызывает портальную гипертен-зию. Снижение содержания альбумина в сыворотке крови и повышенное внутри-брюшное давление ведут к отеку нижних конечностей.

При нефритическом синдроме выраженная потеря альбумина через почки снижает онкотическое давление плазмы, способствуя транссудации жидкости в интер-стициальное пространство; уменьшенный МОК стимулирует задержку натрия почками.

При острой или хронической почечной недостаточности отек возникает, если поступление натрия превышает способность почек к его экскреции из-за выраженного снижения гломерулярной фильтрации. Тяжелая гипоальбуминемия (<25 г/л) любого происхождения (например, нефротический синдром, дефицит питания, хроническое заболевание печени) может снизить онкотическое давление плазмы до такой степени, чтобы вызвать отек.

Более редкие причины общего отека: идиопатический отек — синдром повторного увеличения массы тела и отека у женщин в половозрелом возрасте; гипоти-реоз — микседематозный отек типично располагается в нижних отделах голеней; прием стероидов, эстрогенов и сосудорасширяющих средств; беременность; восстановительный период после голодания.


Лечение

Первичное лечение заключается в установлении и устранении причины отека (рис. 17-1).

Ограничение количества поступающего с пищей натрия (<500 мг/сут) может предотвратить дальнейшее прогрессирование отека. Постельный режим увеличивает благоприятную реакцию тканей на ограничение поступления поваренной соли при циррозе печени и хронической сердечной недостаточности. Эластичные чулки и возвышенное положение отечных конечностей помогает мобилизовать интерстици-альную жидкость.

При выраженной гипонатриемии (< 132 ммоль/л) больному следует уменьшить прием жидкости до 1500 мл/сут. Диуретики (табл. 17-1) показаны при выраженных периферических отеках, отеке легких, ЗСН, неадекватном ограничении поваренной соли в диете. Побочное действие диуретиков приведено в табл. 17-2. Снижение массы тела при их применении не должно превышать 1-1,5 кг/сут. Метолазон может быть добавлен к петлевым диуретикам для повышения эффекта. Отметим, что отек стенки тонкой кишки может снизить абсорбцию оральных диуретиков и их эффективность. Когда желаемая масса тела достигнута, дозу диуретиков снижают.

При ЗСН (см. гл. 75) следует избегать применения значительных доз диуретиков, так как это может вести к снижению МО и преренальной азотемии. Необходимо избегать спровоцированной диуретиками гипокалиемии, что усиливает вероятность интоксикации сердечными гликозидами.

При циррозе печени спиронолактон — препарат выбора, но он ведет к ацидозу и гиперкалиемии. Рекомендуются тиазиды или небольшие дозы петлевых диуретиков. Следует учесть, что почечная недостаточность провоцируется уменьшением ОЦК. Чрезмерная стимуляция диуреза вызывает гипонатриемию и алкалоз, что может спровоцировать печеночную энцефалопатию (см. гл. 119).

При нефротическом синдроме внутривенное введение альбумина следует применять ограниченно в самых тяжелых случаях (у больных с сопутствующим снижением АД), поскольку быстрая экскреция белка почками препятствует повышеник концентрации альбумина.


 

Рис. 17-1. Диагностический подход к отеку.


 

Таблица 17-1 Применение диуретинов при отеке (см. также табл. 17-2)


Препарат
Терапевтическая доза
Примечания
ПЕТЛЕВЫЕ (МОГУТ БЫТЬ НАЗНАЧЕНЫ ВНУТРЬ ИЛИ  ВНУТРИВЕННО)
Фуросемид
40-120 мг 1-2 раза в сутки
Короткого действия; эффективен при снижении клубочковой фильтрации
Буметанид
0,5-2 мг 1-2 раза в сутки
Может быть применен при аллергии к фуросемиду
Этакриновая кислота
50-200 мг 1 раз в сутки
Более длительного действия
ДИСТАЛЬНЫЕ КАНАЛЬЦЫ, КАЛИЙТЕРЯЮЩИЕ
 
Гидрохлортиазид
25-200 мг
Диуретик первой очереди; может вызвать гипокалиемию; применяют при клубочковой фильтрации выше 25 мл/мин
Хлорталидон
100 мг ежедневно или через день
Длительного действия (до 72 ч); может вызвать гипокалиемию, применяют при клубочковой фильтрации выше 25 мл/мин
Метолазон
1-10 мг ежедневно
Длительного действия; может вызывать гипокалиемию, эффективен и при низкой клубочковой фильтрации, особенно при сочетании с петлевыми диуретиками
ДИСТАЛЬНЫЕ КАНАЛЬЦЫ, КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ
Спиронолактон
25-100 мг 4 раза в сутки
Гипергликемия; ацидоз; блокирует альдостерон; гинекомастия, импотенция, аменорея; начало действия через 2-3 дня; избегать применения при почечной недостаточности или в комбинации с ингибиторами АПФ или на фоне введения калия в организм
Амилорид
5-10 мг 1-2 раза в сутки
Гиперкалиемия; эффект развивается в день приема, менее активен чем спиронолактон
Триамтерен
100 мг 2 раза в сутки
Гиперкалиемия, менее активен чем спиронолактон, провоцирует образование камней в почках

 

 

Таблица 17-2 Нежелательные эффекты при применении диуретинов


Обычные
Редко встречающиеся
Уменьшение ОЦК
Преренальная азотемия
Уменьшение содержания калия
Гипонатриемия (тиазиды)
Метаболический алкалоз
Гиперхолестеринемия
Гипергликемия (тиазиды)
Гиперкалиемия (калийсберегающие диуретики) Гипомагниемия
Повышение содержания в крови мочевой кислоты Гиперкалыщемия (тиазиды)
Жалобы на расстройство деятельности системы пищеварения
Сыпь (тиазиды)
Интерстициальный нефрит (тиазиды, фуросемид) 
Панкреатит (тиазиды)
Снижение остроты слуха (петлевые диуретики) 
Анемия, лейкопения, тромбоцитопения (тиазиды)

Категория: Все о болезнях » Справочник Харрисона

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
 
Оформление:
Авитаминоз, Боль, Боль в поясничной области, Глазные заболевания, Головокружение, Диета, Желчный пузырь и его протоки, Запах изо рта, Икота, Кожные заболевания, Кровотечения из пищеварительного тракта, Лечебные свойства растений и трав, Лечение травами и растениями, Миопатии и мышечные дистрофии, Нарушения сна и циркадных ритмов, Невралгии и невриты, Нервное возбуждение, Одышка, Ожирение, Оценка состояния питания, Печень, Поражения кожи, Радикулит, Сердечные заболевания, Эпилепсия, алкоголь не увеличивает потенцию, как похудеть, клинические проявления и признаки полимиозита, лечение зубов, лечение нарушений сна и циркадного ритма, медицина, народные методы от изжоги, призки миастении, признаки периферической невропатии, противовоспалительные средства, расстройства и психозы, сомноленция, сюор растений, устранение боли, что тако Наркотическая зависимость

Показать все теги